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국가 대장암검진 추가검사 순응도의 요인분석과 임상적 성과연구




글. 박은정 부연구위원(의료기술평가연구단)



 연구 배경


세계보건기구에서는 암 발생인구의 약 1/3은 암을 조기에 발견하여 치료할 경우 완치가 가능할 것으로 보고하고 있고, 암으로 인한 사망과 치료비용을 줄이기 위해 가장 중요한 부분은 조기진단이라고 강조하고 있다.

 

우리나라는 암 발생을 줄이고, 조기 발견을 위해 국가암검진사업이 시행되고 있으며, 대장암검진 프로그램은 2004년부터 시작되어 현재는 만 50세 이상 성인남녀에게 1년 간격으로 분변잠혈검사를 지원하고 있다. 


대장암검진 프로그램은 국가 재원으로 진행되고 있으므로 대장암의 조기 발견과 치료 기여 측면에서 임상적 성과를 평가(확인)하는 것이 중요하다. 또한, 국가 대장암검진에서 2차 추가검사 수검률을 높일 수 있는 방안들을 제시하기 위해 대장암검진 현황분석을 포함하여 분변잠혈검사 결과통보서에 대한 수검자의 이해도 수준을 평가하는 등의 객관적 기초자료 마련이 필요한 실정이다.


따라서 본 연구에서는 국가 대장암검진의 추가검사 순응현황 및 검진 참여에 영향을 미치는 요인과 검진 순응여부에 따른 성과분석을 통하여 국가 대장암검진사업의 전반적인 현황을 파악하고 개선방안 마련하기 위한 기초자료를 생성하였다.



 연구방법


1) 국가 대장암검진 추가검사 현황 및 요인분석

2009년부터 2013년까지 분변잠혈반응검사 양성판정을 받은 자들의 기본특성을 파악하기 위해 암검진자료를 활용하여 성, 연령, 건강보험형태, 지역 등에 따른 수검자수를 산출하였다. 또한, 대장암 추가검사 현황과 순응여부에 영향을 주는 요인을 확인하고자 기초 통계량과 로지스틱 회귀분석(logistic regression)을 진행하였다.


2) 추가검사 순응에 따른 성과분석

2009년부터 2010년까지 분변잠혈검사에서 양성반응을 보인 사람들을 1년 이내 추가검사를 받은 경우(순응군)와 그렇지 않은 경우(비순응군)로 나눈 후 성과분석을 진행하였다. 연구대상자의 양성판정일 기준으로 5년 동안 추적관찰을 하였으며 암등록자료를 기준으로 암 진단일과 요약병기 정보 등을 통해 대장암 신환자를 정의하였고, 통계청의 사망원인자료를 이용하여 대장암으로 인한 사망여부를 확인하였다.


대장암검진의 주요 성과지표는 양성예측도, 조기암발견율과 사망률이며 추적관찰 기간 동안의 순응에 따른 검진효과를 비교하고자 생존분석을 수행하였다. 


3) 국가 대장암검진 수검자 설문조사

지역, 성, 연령별 인구크기에 따른 지역별 비례할당 추출방식으로 선정된 전국의 만 50세 이상 75세 미만의 성인 1,000명을 대상으로 2017년 9월부터 2017년 12월까지 구조화된 설문지를 활용한 대인면접조사를 수행하였다. 앤더슨 모형을 기반으로 기본 설문문항을 마련하였고 국가 대장암검진 경험 및 이해도 관련 문항은 자체 개발하였다. 사회적 지지, 대장암 관련 인식 및 태도는 The Medical Outcomes Study (MOS) Social Support Survey (SSS), SCREEN (Survey of Colorectal Cancer Educational and Environmental Needs)을 번안하여 최종 설문지를 마련하였다.


국가 대장암검진 수검에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위해 검진인식, 사회적 지지, 건강정보 이해력 및 앤더슨 의료이용 요인 등을 바탕으로 통계적으로 유의한 변수를 활용하여 수검의향과 연관이 있는 요인들을 확인하였다.


 연구결과


1) 국가 대장암검진 추가 검사현황 및 요인분석

2009년도에서 2013년까지 연도별 분변잠혈검사에서 양성반응을 보인 사람들의 분포는 2009년 143,344명에서 2013년 255,313명으로 증가하였다. 2013년 양성판정자 비율은 남성이 53.0%, 여성이 47.0%였고, 연령별로는 50-59세 연령군이 40.1%로 가장 높게 나타났다. 주요 의료이용 현황을 살펴본 결과, 의원(61.2%)을 이용하는 비율이 가장 높았고, 건강보험가입 종류별로는 직장가입자(65.5%)가 가장 많았으며, 의료급여수급권자 비중은 5.4%였다. 


2013년, 50세 이상 분변잠혈검사 양성판정자 중에서 과거에 암에 걸렸던 적이 있는 자와 동일연도에 분변잠혈검사를 중복하여 받은 자를 제외한 238,235명을 대상으로 추가검사의 순응요인 분석을 진행하였다. 분석결과, 여자보다는 남자가, 연령이 낮을수록 국가 대장암검진의 추가검사 순응도가 높게 나타났다. 


또한, 과거에 추가검사를 받은 경험이 있거나, 1년 이내 분변잠혈검사 결과를 통보받은 경우, 지역·직장가입자인 경우, 건강보험료가 높을수록, 위·대장질환이 있는 경우, 주3회 이상 신체활동을 하는 경우 등에서 추가검사 순응이 높았다. 


2) 추가검사 순응에 따른 성과분석

연구대상자는 2009-2010년 사이 분변잠혈검사에서 처음 양성판정을 받은 자로서 1년 이내 추가검사를 받은 순응군 142,269명(55%)과 그 외 비순응군 116,550명(45%)으로 구분하여 임상적 성과분석을 진행하였다.


분석대상자 중 5년 이내 대장암 발견율은 비순응군이 1,000인년 당 5.8명, 순응군이 10.3명이였고, 대장용종 발견율은 비순응군이 1,000인년 당 17.0명, 순응군이 44.7명이였다.


대장암진단을 받은 대상자에서 대장암 발견확률은 비순응군은 1년 이내 0.4%에서 5년 이내 39.0%로 크게 증가하는 경향을 보인 반면, 순응군에서는 1년 이내 39.2%에서 5년 이내 45.5%로 나타나 1년 이내 발견확률은 비순응군보다 높으나 5년 동안의 변화폭은 크지 않았다. 


또한, 5년 이내 대장암 특이적 생존확률을 추정한 결과, 비순응군 67.9%(95% CI 65.0-70.8), 순응군 85.0%(95% CI 84.1-85.8)이었고, 순응군에서 대장암 특이적 사망 위험을 0.51배(95% CI 0.46-0.56) 낮추는 효과가 있었다.


3) 국가 대장암검진 수검자 설문조사

일반인을 대상으로 대장암검진에 영향을 미치는 요인을 분석하고자 대장암검진 수검이유, 검진에 대한 인식·태도 및 인지, 건강이해도 등을 조사하였다. 분변잠혈검사를 받는 주요 이유는 ‘건강보험공단/보건소에서 검진 통보를 받았기 때문’이 전체 응답의 71.2%로 가장 높았고, 그 다음으로 ‘건강에 이상은 없지만 건강이 염려되어’(9.6%), ‘직장의 단체종합검진 중 하나라서’(7.6%) 등의 순으로 나타났다. 미수검 사유로는 ‘대변검사에 대한 안내를 받은 적이 없어서’가 전체 응답의 43.5%로 가장 높게 나타났고, ‘다른 검사를 먼저 받을 예정이라서’(16.9%), ‘대변을 제출하러 병원에 다시 가는 것이 불편해서’(15.6%) 등의 순으로 나타났다. 


대장암검진에 대한 인식 및 태도에 있어서는 ‘대장암은 조기에 발견되면 치료가 가능하다’는 인식이 76.1점으로 가장 높았고, 다음으로 ‘용종이 발견되어 제거된다면 대장암을 예방할 수 있다고 생각한다’(74.9점), ‘나는 의사가 대장암검진에 대해 말하는 대로 따르고 싶다’(74.2점) 등의 순으로 나타났다. 


분변잠혈검사 양성판정 후 추가검사를 받겠다고 응답한 사람은 94.5%이었으며, 처음 검사받은 기관과 동일한 의료기관을 이용하겠다는 응답률은 68.4%로 나타났다. 


추가검사의향이 없는 그룹에서 추가검사를 받지 않는 주요 이유로서는 ‘신체적으로 느끼는 증상이 없어서’의 응답이 50.9%로 가장 높았고, 그 다음으로 ‘검사 전 장 정결 과정의 불편’(16.4%), ‘추가 검사를 받을 시간적 여유 부족’(12.7%) 등으로 나타났다. 


설문조사를 통해 연령대가 증가할수록, 지각된 건강상태가 나쁠수록, 만성질환이 있을수록 대장암검진 수검의향이 높아지는 것을 확인하였다. 특히. 검진에 대한 의사의 권유가 있는 경우에는 그렇지 않은 경우에 비해 수검의향이 5.83배(95% CI, 3.67~9.26)나 높은 것으로 나타났다. 


 결론 및 제언

국가 대장암검진의 추가검사 순응여부에 따른 임상성과 및 대장암의 조기 발견과 사망위험을 살펴본 결과, 검진을 받은 군에서 대장암의 조기발견율과 5년 이내 생존율이 높게 나타났다. 2차 추가검사인 대장내시경은 검사를 시행하면서 대장암의 주된 위험요인인 폴립을 제거하므로 대장암 예방효과가 있을 수 있으며, 임상적 효과측면에서 기존의 연구 결과들과 차이를 보이지는 않았다. 


일반인 설문조사 결과, 고령 대상자의 건강이해력 수준은 높은 편이나 결과안내지에 대한 이해는 부족한 것으로 나타났으며, 의사를 통한 검진권고가 수검의향에 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 따라서 국가 대장암검진 프로그램 추가검사의 수검률을 향상시키기 위해서는 수검자가 추가검사에 대해 충분한 설명과 안내를 받을 수 있는 기회를 제공하고 관련 교육을 강화하여야 한다.


아울러 국가차원에서는 대장암검진 데이터를 연계·관리하는 효율적인 시스템을 구축하고, 과거 대장암 진단자이거나 출혈위험성 등이 있는 고위험군을 별도로 관리하는 체계가 마련되어야 할 것이다. 이러한 검진자료시스템을 바탕으로 불필요한 중복검사를 최소화하고, 대장암 유소견자에 대한 적극적인 추적과 검진관리가 이루어져야 하겠다.




연구책임자

문창모(이화여자의과대학), 박은정(한국보건의료연구원)

참여연구원 (가나다 순)

강민주, 강신희, 심정임, 이현아, 최하진(한국보건의료연구원), 

공경애(이화여자의과대학), 김덕환(차의과대학), 김병창(국립암센터), 

김유진(가톨릭관동의과대학), 최귀선(국립암센터)




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