글. 고려진 (한국보건의료연구원 신의료기술평가사업본부)

 

사회와 기술이 발전함에 따라 보다 안전하고 효과적인 치료를 받기 원하는 환자들의 수요가 많아지는 반면, 의료기술의 경우 아직까지 효과나 근거가 불확실한 경우가 많아 과학적 근거에 기반한 합리적 의사결정의 필요성이 증대되었다.

 

근거중심의학은 의료기술과 관련하여 지금까지 존재하는 최적의 근거를 현명하게 사용하여 환자 개개인의 치료에 대한 의사결정을 하는 것으로, 이에 대한 실행은 체계적 연구를 통해 얻어진 외적 임상근거를 각 임상가의 전문적 식견과 통합함으로써 이루어질 수 있다“고 정의되고 있다(Sacke. et al., 1996).

 

지난 십수년간 보건의료분야에서 근거중심이라는 개념의 중요성은 점차 확대되었다. 이에 따라 의료기술을 포함한 여러 의료행위의 임상 효과와 정책결정을 근거중심을 바탕으로 하기위한 다양한 연구 방법론이 개발되어 근거중심 보건의료분야에 활용되고 있다.

 

여러 가지 방법론 중 가장 높은 수준의 과학적 근거를 생성하는 체계적 문헌고찰은 연구 주제에 대해서 기존에 출판된 일차 연구 및 관련자료를 수집, 평가․분석하여 연구결과 도출 과정 중 유입될 수 있는 비뚤림을 최소화하여 통합된 연구결과를 도출해낸다. 이러한 특성 때문에 보건의료기술 승인, 건강보험 등재여부 결정, 임상진료지침 등 여러 보건의료분야에서 근거에 기반한 합리적 의사결정에 중요한 방법으로 발전하게 되었다.

 

근거중심 보건의료는 체계적 문헌고찰의 방법론 개발, 전자 데이터베이스 발전, 이차 연구 문헌 잡지 발행 등에 힘입어 급속도로 발전하고 있으며, 이러한 근거중심 보건의료 정착에 코크란 연합이 중추적 역할을 담당하고 있다.

 

코크란 연합은 보건의료 중재의 효과에 대하여 체계적 리뷰를 준비․유지시키며, 이러한 리뷰에 대한 접근성을 강화하여 보건의료인, 연구자, 정책결정자 및 소비자가 보건의료에 대하여 근거중심 의사결정을 할 수 있도록 하는데 목적이 있다.

 

코크란 연합은 1993년 설립 이후로 지난 20여년간 코크란 리뷰 생산과 더불어 통합적인 문헌검색, 비뚤림 평가, 통계분석 등의 방법론적인 개발, CONSORT, PRISMA 등의 보고기준과 GRADE에 대한 근거를 마련하는데 기여함으로써 보다 신뢰성 있는 체계적 문헌고찰의 근거생성에 직․간접적으로 영향을 미쳐왔다.

 

뿐만 아니라, 방법론의 지속적 향상을 위하여  MECIR(Methodological Expectationsof Cochrane Intervention Reviews) 기준을 개발하는 등 최신 방법론을 유지하기 위해 노력하고 있으며, 진단법평가연구, 비무작위 임상연구, 복합 중재법 비교, 경제성, 질적 연구 등 새로운 연구영역에서의 방법론 개발을 확대하고 있다.

 

우리나라는 2009년부터 코크란 연합 한국지부를 운영하여 체계적 리뷰 방법론 전수 및 코크란 라이브러리 이용 방법 교육 등 근거중심 보건의료 확산을 위한 노력을 하고 있으며, 그 결과 코크란 리뷰를 활용하는 학회 및 단체들이 증가하여 근거중심 임상진료지침을 마련하는 경우가 늘어나고 있다.


1. 코크란 연합의 설립 배경 및 목적

 

코크란 연합(Cochrane Collaboration)은 1993년 Iain Charmers의 주도로 9개국 77명의 연구자들이 모여 영국에 설립한 국제적 비영리 연구단체로 보건의료 효과에 대하여 최신의 정확한 과학적 근거를 제공하여 합리적으로 근거중심 의사결정을 내리는 데 도움을 주기 위하여 설립되었다.

 

이를 위하여, 비뚤림 현상의 최소화를 위한 가장 최신의 연구결과를 시의 적절하게 제공하는 것을 목표로 하고 있다. 뿐만 아니라, 리뷰의 질을 향상시키고 다양한 리뷰제공자들과 사용자들을 위하여 비무작위 임상연구의 근거 통합이나 복합(multiple)중재 비교 등에 대한 다양한 방법론 개발, 효율적 편집과정, 중저소득 국가의 보건문제 등 다양한 주제를 다루고 있으며, 보건의료중재의 효과를 다룬 체계적 리뷰에 대한 접근성을 촉진하기 위해 끊임없이 새로운 과제를 제시하고 있다.

 

현재 코크란 연합은 현재 120개국 이상의 31,000명으로 구성된 국제건 네트워크를 형성하고 있으며(Allen & Richmond, 2011), 매년 전세계 코크란 센터 혹은 지부가 주체가 되어 콜로키움(Colloquium)회의를 개최하여 체계적 문헌고찰을 중심으로 한 의료기술평가 및 방법론 등에 대한 최신 연구동향을 공유하고 이와 관련된 토론의 장을 마련하고 있다.

 

The Cochrane Database Systematic Reviews(CDSR)에는  5,600여개 이상의 full SR과 2,300여개 이상의 리뷰 프로토콜이 게재되어 있으며, 1996년부터 코크란 라이브러리를 통해 온라인으로 리뷰를 발표하고 있다. 라이브러리는 또한 무작위 임상시험 연구 논문들에 관한 세계 최대 규모의 데이터베이스인 CENTRAL(2013년 9월 기준, 700,000 이상)를 포함하고 있다(Chandler & Hopewell., 2013).

 

 


그림 1. 코크란 연합(Cochrane Collaboration) 홈페이지[각주:1]


2. 조직 및 규모

 

코크란 연합은 현재 120여개국의 31,000명이 넘는 코크란 리뷰 저자들이 활동하고 있다. 코크란 연합은 운영그룹(Steering Group)을 중심으로 코크란 리뷰 그룹, 방법론 연구그룹, 필드, 소비자 네트워크 및 센터 등 총 6개의 부서로 구성되어 있으며, 코크란 연합 운영 및 리뷰 관련 업무를 체계적으로 수행하고 있다.

 

우리나라는 2009년 호주센터 소속으로 한국지부가 설치되어 활동하고 있으며, 이곳을 통해 국제적인 임상진료치침을 만들고 체계적 고찰(코크란 리뷰) 방법론 국내에 전수하는 등 우리나라의 근거중심의학 확산에 일조하고 있다.

 

부 서 명

주요 업무

운영그룹

(The Steering Group)

․코크란 연합의 발전방향 및 전략 수립

․코크란 리뷰 관련 리뷰․허가 등 운영 관련 업무

리뷰그룹

(Cochrane Review Group)

․코크란 리뷰 관련 전반적인 사항 관리

․특정 질병이나 건강주제 관련 소그룹이 존재

(유방암, 감염성 질환, 다발성 경화증 및 니코틴 중독 등)

․1999년 9개 그룹에서 현재 54개 그룹이 활동

방법론 연구 그룹

(Methods Group)

․리뷰에 사용되는 통계방법, 자료추출, 비뚤림 위험평가 등 방법론 개발․확산활동

․간접비교와 네트워크 메타분석, 우선순위 선정에 대한 방법론 연구

코크란 필드

(Field)

․의료환경, 소비자 및 중재 유형 등 넓은 개념의 보건의료 영역 관련 연구 수행

․코크란 리뷰에 관련 연구결과 반영

소비자 네트워크

(The Consumer Network)

․코크란 리뷰 생성과정에서 환자 등 보건의료 소비자들의 참여 유도

․코크란 정보를 전세계 확산․촉진 역할

코크란 센터

(Cochtane Centre)

․지역을 대표하는 14개 국가에 위치하고 있음

․각 국가 전문가들을 대상으로 교육 및 훈련 제공


코크란 연합은 신뢰할 수 있는 객관적 정보를 제공하기 위하여 상업적 이해관계가 있는 기업으로부터 재정적 지원을 받지 않으며, 연구프로그램, 유지관리 등의 기관 운용 재정은 코크란 라이브러리 및 기타 코크란 생산물의 수익금으로부터 주로 제공받으며 그 외 정부 연구비, 비정부기관, 대학교, 병원, 민간재단, 개인기부 등을 통해 지원받고 있다.

 

 

 

그림 2. 코크란 연합(Cochrane Collaboration) 조직[각주:2]

 

3. 코크란 리뷰

 

코크란 리뷰는 의료분야에서 이루어진 과학적 근거를 종합하여 제시하기 위해 오류를 최소화하고 보다 명시적이고 체계적인 방법을 사용하여 체계적 고찰을 수행한 것이다. 체계적 고찰은 특정 주제에 대하여 단순한 배경지식에 국한되지 않은 전향적 지식을 강조하고, 문헌을 종합함에 있어 엄격한 방법론을 사용하여 통합된 추정치를 제시하는 과정이다. 코크란 리뷰는 인간의 건강 및 보건정책에 관한 연구들을 체계적으로 종합하여 제시함으로서 신뢰성 있는 객관적 근거를 제시하여 근거를 기반으로 하는 의료 서비스 영역에서 국제적 표준으로 신뢰받고 있다.[각주:3]

 

코크란 리뷰는 연구주제에 대한 제목 등록, 프로토콜게재, 리뷰 수행, 정기적 갱신의 단계로 이루어진다. 코크란 리뷰는 Review Manager(RevMan)에서 제공되는 format을 이용하여 수행된다.

 

 


그림 3. 코크란 리뷰 프로세스[각주:4]

 

코크란 연합에서는 원칙적으로 동일 주제에 대한 중복게재를 금지하고 있으며, 이러한 중복게재를 줄이기 위하여 코크란 리뷰 수행 전 연구주제 등록을 의무화하고 있다(Oxman, 2013). 최근에는 비-코크란 리뷰에 대한 중복을 줄이기 위하여 프로토콜을 등록하는 레지스터(PROSPERO)를 제공하고 있으며, PDQ-Evidence[각주:5]와 Epistemonkos[각주:6]와 같은 새로운 데이터베이스를 제공하여 관련 주제 관련 체계적 리뷰 및 중복게재 여부를 빠르고 쉽게 확인할 수 있다(Oxman, 2013).

 

체계적 문헌고찰은 의료종사자, 환자 및 정책입안자들이 근거중심 의사결정을 할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것을 목적으로 하고 있기 때문에 많은 수의 연구들을 통합하는 과정이기 때문에 1차 연구들이 포함하고 있는 잠재적 비뚤림이 무엇인지 인지하는 것이 매우 중요하다.

 

이를 위하여 코크란 연합은 2001년 Cochrane Reporting Bias Methods Group(현재는 Cochrane Bias Methods Group)이 일차 연구들의 결과에 영향을 미치는 보고 비뚤림 및 그 외 비뚤림을 조사하기 위해 만들어졌으며, Risk of Bias(RoB)를 2008년에 도입하여 무작위임상연구의 비뚤림평가를 측정하는데 중요한 평가도구로 활용하고 있다(Tumer, et al., 2013).

 

진단검사에 대한 체계적문헌고찰시 방법론적 질을 평가하는 방법으로는 QUA\-DAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Stuidies) 도구를 이용할 것을 권고하고 있다. QUADAS 도구는 진단법 평가 연구의 질 평가를 위해 개발된 포괄적인 도구이다. 처음에는 14개의 항목을 사용하였으나, 코크란 연합에서는 이 중 방법론적인 질이 아닌 보고의 질과 관련된 3개 항목을 제외한 후, 총 11개 항목에 대한 평가를 제안하였고, 추가적으로 고려되어져야 할 질평가 항목도 별도로 제시하고 있다(신의료기술평가 체계적 문헌고찰 지침, 2011).

 


보건의료 효과에 대해 코크란 리뷰를 수행한 코크란 연합의 주요 자료원인 CochraneDatabase of Systematic Reviews(CDSR)은 2011년에 impact factor(5.9)가 높게 평가되면서, 코크란리뷰에 대한 접근성이 증가되었다(Oxman, 2013).

 

코크란 리뷰는 노인들에서의 낙상예방에 대한 지식, 뇌졸중, 흡연중독, 어린이 비만 예방 및 치료, 당뇨와 같은 만성질환 관리 등 다양한 주제영역에 걸쳐 보건의료 연구자, 임상가, 정책결정자들에게 많은 영향을 끼쳤다(Chandler & Hopewell, 2013). Shen의 연구에 따르면, 코크란 리뷰의 생산과 활용에 대해 고소득 국가(영국, 호주, 캐나다, 미국 등)에서는 매년 리뷰를 생산해내는데 있어 빠른 성장세를보이고 있으며, 코크란 리뷰의 높은 인용률을 보이는 것으로 나타났다. 반면, 그 외 다른 지역에서는 여전히 리뷰생산 및 활용이 부족한 것으로 확인되었고, 공중보건 리뷰와 같은 근거생성의 필요성이 제기되었다.(Shen, et al., 2013). 코크란연합은최근 인도에 Public Health Review Group의 satellite를 설립하는(Chandler & Hopewell, 2013)등 공중보건 리뷰의 근거를 마련하기 위한 노력을 기울이고 있다.

 

최근 2013년 7월에 보고된 연구에서는, 47개의 코크란 리뷰 그룹에서 만들어진 1,158개 코크란 리뷰는 임상진료지침(238개), SIGN에서 만들어진 근거 기반 권고사항(24개 리뷰), NICE 가이드라인(115개), WHO(99개 리뷰)의 근거를 마련하는데 영향을 미친 것으로 나타났다(Chandler & Hopewell, 2013).

 

 

그림 4. Data report on impact of Cochrane Reviews informing Evidence-based clinical guidelines 2013[각주:7]

 

4. 코크란 라이브러리

 

코크란 라이브러리에서는 현재 5,000개 이상의 완료된 코크란 리뷰를 제공하고 있다. 또한 2000여개의 프로토콜은 코크란 리뷰를 수행하기 위한 연구방법 및 목적을 분명하게 하는 리뷰 계획으로서 이러한 프로토콜을 사용하여 코크란 리뷰가 완성되고 있다.

 

코크란 라이브러리는 보건의료분야의 치료방법, 중재의 효과, 진단검사의 효과, 그리고 방법론에 대한 자료를 데이터베이스하여 제공하고 있다.

 

1) 보건의료 중재효과에 대한 체계적 문헌고찰이 수행된 결과(대부분 RCT를 토대로 한 리뷰)를 담고 있는 The Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)

 

2) 코크란 리뷰 외에 질 평가가 이루어진 체계적 문헌고찰의 초록을 제공하고 있는 Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE)

 

3) 임상 실험 연구자료에대한 문헌의 제목, 출판사 및 초록 정보를 제공하고 있는 The Cochrane CentralRegister of Controlled Trials

 

4) Full 체계적 문헌고찰을 위한 방법론적인 가이드라인을 담고 있는 The Cochrane Database of Methodology Reviews

5) Central Trial을 수행하는 동안 사용된 방법론적인 자료의 초록을 담고 있는 The Cochrane Methology Register

 

6) 전세계에서 진행중이거나 완료된 의료기술평가 자료를 제공하는 Health Technolgoy Assessment Database

 

7) 보건의료 중재의 비용효과성에 대한 정보를 제공하는 NHS Economic Evaluation Database

 

 

※ 참고문헌
• 신의료기술평가 체계적 문헌고찰 지침. 2011. 한국보건의료연구원.
• 이준영. 메타분석. 대한내분비학회지 2008;23:361-378.
• 한국보건의료연구원. NECA 체계적문헌고찰 매뉴얼. 2011. 한국보건의료연구원.
• 코크란 연합 한국지부 홈페이지(Available from URL: http://www.cochrane.or.kr/intro/sub3.php)
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• Chandler J, Hopewell S. Cochrane methods – twenty years experience in developing systematic review methods. Systematic Reviews 2013;2:76.
• Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services.London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. (Reprinted in 1989 in association with the BMJ, Reprinted in 1999 for Nuffield Trust by the Royal Society of Medicine Press, London (ISBN 1-85315-394-X).)
• Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year 2000. London: Office of Health Economics, 1979, 1-11.
• Cochrane Collaboration 홈페이지(Available from URL: http://www.cochrane.org/about-us/history/archie-cochrane)
• Cochrane Collaboration 홈페이지(Available from URL: http://www.cochrane.org/about-us)
• Cochrane Collaboration 홈페이지(Available from URL:http://www.cochrane-renal. org/doing_a_review.php
• Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention. Wiley-BlackWell. 2008.
• UK Cochrane Centre. Impact of Cochrane Reviews informing Evidence-based clinical guidelines 2013
• Langendam MW, Dahm P, Glasziou P, Gudyatt G, Schunemann HJ. Assessing and presenting summaries of evidence in Cochrane Reviews. Systematic Reviews 2013;2:81.
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• Sacke DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-72.
• Shen J, Li Y, Clarke M, Du L, Wang L, Zhong D: Visualization of evidencebased medicine domain knowledge: production and citation of Cochrane systematic Reviews. J Evid Based Med 2013, 6:34-42.
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  1. 그림출처:http://cochrance.org/ [본문으로]
  2. 그림출처: http://www.cochrane.org/about-us [본문으로]
  3. 코크란 연합 한국지부 홈페이지 http://www.cochrane.or.kr/intro/sub2.php [본문으로]
  4. 그림출처: http://www.cochrane-renal.org/doing_a_review.php [본문으로]
  5. www.pdq-evidence.org [본문으로]
  6. www.epistemonikos.org [본문으로]
  7. 그림출처: NICE 지침 [본문으로]

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