[Vol.47 17년 제4호] 알기 쉬운 보건의료근거연구 - 말기신부전 환자의 투석방법에 따른 성과연구

❚ 연구 배경

전 세계적으로 인구고령화와 만성질환의 증가로 투석이나 신장 이식이 필요한 말기신부전은 증가하고 있으며, 특히, 우리나라는 투석환자가 매우 빠르게 증가하는 것은 물론, 투석방법 중에서도 혈액투석을 받는 환자가 급증하고 있다. 

혈액투석과 복막투석의 이용격차가 점점 커지고 있지만, 그 임상적 효과에 대해서는 여전히 논란이 있다. 혈액투석과 복막투석은 서로 상호보완적인 방법으로 투석원리의 차이에 따라 각기 다른 장단점을 가지고 있다. 따라서 투석방법별 치료 현황 및 의료비용 파악, 투석방법에 따른 사망 및 심뇌혈관계 질환 발생 등의 임상적 효과 분석연구가 필요하다. 

❚ 연구 방법

본 연구는 건강보험 청구자료를 활용하여 1) 투석치료 현황 및 의료이용, 2) 혈액투석과 복막투석의 임상적 효과를 평가하였고, 임상적 효과에 차이가 없는 그룹을 대상으로 3) 이용률 변화에 따른 재정영향을 분석하였다. 또한, 환자 설문조사를 통하여 4) 건강관련 삶의 질 등을 파악하였다. 

표 1.  투석방법별 임상적 효과분석 PICO

구분	내용
대상자	·2004년 1월 1일~2015년 12월 31일까지 최소 3개월 이상 투석치료를 지속한 환자
중재군/비교군	·중재군 : 복막투석, 비교군: 혈액투석
결과지표	·1차 결과지표 : 사망 ·2차 결과지료 : 사망이 발생하지 않은 심뇌혈관계 질환(급성심근경색, 뇌졸중 등)
하위그룹	·투석시작일 기준 전반기(2004~2009년), 후반기(2010~2015년) ·연령기준 : 65세미만, 65세 이상 ·당뇨병 유무 ·연령기준×당뇨병 유무 : 65세미만 당뇨병 없음 / 65세 이상 당뇨병 없음 / 65세미만 당뇨병 있음 / 65세 이상 당뇨병 있음 ·의료기관 종별: 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원
통계분석방법	·성향점수 층화-매칭

❚ 연구 결과

·말기 신부전으로 90일 이상 동일한 투석방법을 사용한 환자수를 살펴본 결과, 혈액투석은 2003년 대비 2015년 280.4%(12,415→47,223명) 증가한 반면, 복막투석은 37.5%(6,519→8,962명) 증가하여 복막투석에 비해 혈액투석의 증가율이 매우 높았다. 2015년 혈액투석의 연간 총 진료비는 약 1조 1천 2백억 원이었고, 복막투석의 진료비는 약 1천 5백억 원이었다. 

·투석방법에 따른 임상적 효과분석 결과, 본 연구의 선정제외 기준에 따른 전체 환자(96,626명)에서는 복막투석이 혈액투석에 비해 사망위험이 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다. 하지만, 65세미만의 당뇨병이 없는 환자에서는 투석방법에 따른 차이가 없었다. 환자 설문조사 결과, 복막투석군이 혈액투석군에 비해 건강관련 삶의 질이 통계적으로 유의하게 높았다.

·투석방법에 따른 재정영향 분석결과, 당뇨병이 없는 65세미만의 혈액투석 환자가 복막투석으로 전환할 경우, 향후 5년간 약 520억~4,334억 원의 재정절감 효과가 있을 것으로 추정되었으며, 이는 말기신부전 환자에게 5년간 보험자가 급여할 비용의 약 0.9%~7.3%에 해당하는 것으로 나타났다.

1. 투석방법별 환자 수 및 진료비 현황

만성신부전으로 진단받고 1회 이상 투석을 시행한 환자를 대상으로 한 분석 결과, 2003년 대비 2015년 혈액투석은 238.5%(19,940→67,492명), 복막투석은 47.5%(7,182→10,595명)가 증가하였으며, 연도별 혈액투석과 복막투석의 분포비율은 2003년 73:27에서 86:14로 혈액투석이 급증한 것으로 나타났다. 2015년 혈액투석의 진료비는 약 1조 4,465억 원인 반면, 복막투석은 약 1,616억 원이었다.

90일 이상 동일한 투석방법을 사용한 환자를 분석한 결과, 혈액투석은 2003년 대비 2015년 280.4%(12,415→47,223명) 증가한 반면, 복막투석은 37.5%(6,519→8,962명) 증가해 복막투석에 비해 혈액투석의 증가율이 매우 높았다. 총 진료비는 혈액투석의 경우 2003년 약 2,133억 원에서 2015년 약 1조 1,232억 원으로 426.6% 증가하였고, 복막투석은 2003년 약 721억 원에서 2015년 약 1,547억 원으로 114.6% 증가한 것으로 나타났다. 혈액투석과 복막투석의 1인당 진료비는 대체로 매년 증가해온 것으로 나타났으며, 혈액투석의 1인당 진료비가 복막투석의 1인당 진료비보다 매해 약 450~800만 원 가량 더 높았다.

그림 1.  투석방법에 따른 연도별 연령표준화 환자 수 추이

2. 임상적 효과 및 건강관련 삶의 질

2003년부터 2015년까지 말기신부전으로 1회 이상 투석치료를 받은 환자 187,883명 중 본 연구의 대상이 되는 환자는 복막투석 18,216명, 혈액투석 78,410명으로 총 96,626명이었고, 두 군의 기저특성을 고려한 성향점수 층화-매칭^[각주:1] 대상자는 복막투석 18,213명, 혈액투석 18,213명이었다. 평균추적관찰기간은 복막투석군 4.56년, 혈액투석군 4.07년이었고, 평균투석기간은 복막투석군 3.99년, 혈액투석군 3.61년이었다.

매칭 전 전체대상자에서 복막투석군과 혈액투석군의 사망 발생은 1,000인년(person-year)^[각주:2] 당 각각 95.0건, 96.5건이었다. 콕스-비례위험모형^[각주:3]을 적용한 단변량 분석결과 복막투석군과 혈액투석군의 사망 위험은 통계적으로 유의한 차이가 없었으나, 보정 후에는 복막투석군이 혈액투석군에 비해 사망 위험이 27% 높은 것으로 나타났다. 사망을 동반하지 않은 심뇌혈관계 질환 발생위험도 복막투석군이 혈액투석군에 비해 11% 높았다. 매칭 후 전체대상자에서 콕스-비례위험모형을 적용한 결과, 복막투석군의 사망 위험이 혈액투석군에 비해 18% 높은 것으로 나타났다. 사망을 동반하지 않은 심뇌혈관계 질환 발생위험은 두 군간 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 

매칭 전 대상자의 하위그룹 분석결과, 65세미만의 당뇨병이 없는 환자에서 복막투석군과 혈액투석군의 사망 위험이 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났고, 그 외의 하위그룹에서는 복막투석군의 사망 위험이 통계적으로 유의하게 높았다. 매칭 후 대상자의 하위그룹 분석결과, 후반기 대상자(2010~2015년), 65세미만 당뇨병이 없는 군, 첫 투석시작을 병원에서 시작한 군에서 복막투석과 혈액투석에 따른 사망률에 차이가 없는 것으로 분석되었고, 그 외의 하위그룹 분석에서는 복막투석군이 혈액투석군에 비해 통계적으로 유의하게 사망 위험이 높은 것으로 나타났다. 65세미만 당뇨병이 없는 환자는 매칭 전후 결과 모두 복막투석군과 혈액투석군의 사망률에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 따라서 65세미만의 당뇨병이 없는  환자를 재정영향 분석 대상자로 선정하고, 혈액투석과 복막투석 분포를 변동시켜 재정영향을 추계하였다. 

표 2.  매칭 전·후 투석방법별 사망 및 심뇌혈관계 질환 발생위험

			복막투석			혈액투석			위험비⫧
			N	%	person year*	N	%	person year*	HR	95% CI	p-value
전체 대상자	사망	매칭전	7,119	39.1	94.9	29,534	37.7	96.5	1.27	(1.24, 1.31)	<.0001
		매칭후	7,117	39.1	94.9	6,625	36.4	80.1	1.18	(1.14, 1.22)	<.0001
	심뇌혈관계질환§	매칭전	2,555	14.0	37.1	11,174	14.3	40.0	1.11	(1.06, 1.16)	<.0001
		매칭후	2,555	14.0	37.1	2,667	14.6	35.2	1.03	(0.97, 1.08)	0.337
65세미만 당뇨병이 없는 환자	사망	매칭전	5,038	48.6	130.2	18,659	41.7	120.8	1.35	(1.31,1.39)	<.0001
		매칭후	1,084	17.2	34.6	1,085	17.2	32.3	1.08	(0.99, 1.17)	0.0745
	심뇌혈관계질환§	매칭전	1,812	17.5	52.2	7,488	16.7	54.3	1.12	(1.06,1.18)	<.0001
		매칭후	484	7.7	16.3	505	8.0	15.8	1.02	(0.9, 1.16)	0.7261

HR: Hazard Ratio, CI: Confidence Interval, reference: 혈액투석군

* Person year: 1,000인년 당 발생 수

⫧매칭전 : 보정결과(보정변수-연령, 성별, CCI(Charlson comorbidity index)), 매칭후 : 단변량 결과

§ 사망을 동반하지 않은 해당질환의 발생으로 정의함

투석치료를 받은 말기신부전 환자 301명을 대상으로 설문조사한 결과, 응답자의 평균 연령은 복막투석 48.3세, 혈액투석 61.7세이었다. 투석방법에 따른 건강관련 삶의 질은 EQ-5D 도구^[각주:4]를 이용하여 측정하였으며, 복막투석을 받은 환자의 삶의 질이 혈액투석을 받은 환자에 비해 통계적으로 유의하게 높았다(삶의 질 평가점수: 복막투석군 0.86, 혈액투석군 0.80).

또한, 현재 혈액투석을 받고 있는 환자의 절반 이상(52.3%)이 가정에서 스스로 투석을 하는 것에 대한 두려움을 느끼고 있는 것으로 나타났다.

3. 말기신부전 투석치료 이용률 변화에 따른 재정영향 분석 결과

말기신부전으로 치료를 받는 환자에서 투석방법의 선택 변화가 건강보험재정에 미치는 영향을 분석하고자 하였다. 2009년부터 2015년까지의 건강보험 청구자료를 이용하여 말기신부전으로 투석치료가 필요한 환자의 비율(평균 증감률)을 산출하여 분석에 반영하였다. 또한 의료비용 산출을 위하여, 90일 이상 동일한 방법으로 혈액투석 혹은 복막투석을 받은 유병 환자와 신규 환자의 의료비용을 구분하였다. 또한, 투석방법의 이용률은 임상적 효과분석에서 사망과 사망을 동반하지 않은 심뇌혈관계 질환 발생에 통계적인 차이가 없는 것으로 나타난 ‘65세미만의 당뇨병이 없는 투석 유병 환자와 신규환자’의 분포를 시나리오별로 변화시켰으며, 이에 따른 재정영향을 추계하였다.

최종 분석에 포함한 비용은 진료비용 중 보험자가 부담하는 급여비(공단부담금)로 하였다. 2009년부터 2015년까지의 의료비용 평균 증가율은 2017년 이후의 의료비용의 증감률을 적용하였다. 65세미만의 당뇨병이 없는 혈액투석 중인 환자가 복막투석으로 치료방법을 전환할 경우(시나리오 1~4: 6~50%), 5년간 절감되는 재정은 약 520억~4,334억 원으로 말기신부전 환자에게 보험자가 5년간 급여할 비용의 약 0.9%~7.3%가 절감될 것으로 나타났다. 모든 시나리오에서 복막투석 환자수가 늘어남에 따라서 재정 절감효과가 있으며, 절감규모는 시간이 지남에 따라 점차 증가하는 경향을 보였다.

표 3.  시나리오별 재정영향 분석 결과

	가정	혈액투석 : 복막투석	연평균 변경 환자수(%)*	연평균 절감액 (천원)	5년 누적 절감액 (천원)	절감률
현행		82:18:00
시나리오 1	유병환자 6%	80:20:00	963 (2.1%)	-10,408,735	-52,043,676	-0.90%
시나리오 2	유병환자 13%	78:22:00	2,087 (4.6%)	-22,552,260	-112,761,299	-1.90%
시나리오 3	유병환자 20%	76:24:00	3,210 (7.1%)	-34,695,784	-173,478,921	-2.90%
시나리오 4	유병환자 50%	67:33:00	8,026 (17.7%)	-86,739,460	-433,697,302	-7.30%
시나리오 5	신규환자 30%	81:19:00	516 (1.1%)	-5,589,990	-27,949,952	-0.50%
시나리오 6	신규환자 50%	80:20:00	760 (1.7%)	-8,212,023	-41,060,114	-0.70%
시나리오 7	신규환자 70%	80:20:00	1,064 (2.3%)	-11,496,832	-57,484,159	-1.00%
시나리오 8	신규환자 100%	79:21:00	1,520 (3.4%)	-16,424,045	-82,120,227	-1.40%

시나리오의 유병환자와 신규환자 비율은 당뇨병이 없는 65세미만 환자의 복막투석 전환비율

*연평균 현행 혈액투석환자에서 변경되는 환자수 퍼센트

❚ 결론

2003년부터 2015년까지 우리나라에서 신장 투석환자 수가 급증하였는데 비율적으로 혈액투석이 복막투석에 비하여 현저히 증가하였고, 이에 따라 의료비용도 급격하게 증가하였다. 복막투석이 혈액투석에 비하여 사망위험이 유의하게 높았으나, 후반기 대상자(2010~2015년) 중 복막투석 환자의 위험도가 개선되면서 전체 기간에서 65세미만의 당뇨병이 없는 환자의 경우에는 혈액투석과 복막투석 간의 사망위험에 차이가 없는 것으로 나타났다. 환자 설문조사 결과에서는 복막투석이 혈액투석에 비하여 삶의 질이 높게 나타났으며, 혈액투석의 의료비용이 복막투석에 비하여 상대적으로 높게 나타났다. 재정영향 분석을 통하여, 투석방법에 따른 임상적 효과에 차이가 없는 65세미만의 당뇨병이 없는 혈액투석 환자가 복막투석으로 전환할 경우 의료비용 절감효과가 있을 것으로 기대된다. 하지만, 본 연구결과는 투석방법 결정에 영향을 미치는 교육수준, 가정환경 등 사회적 요인까지 반영하지 못한 한계가 있어 결과해석에 주의가 필요하다.  

말기신부전은 환자 개인과 가족뿐만 아니라 사회·경제적으로도 부담이 매우 큰 질환이므로 국가적인 관심과 관리가 절실하다. 본 연구를 바탕으로 현재 시점에서 우리나라 환자의 생존율과 건강관련 삶의 질 개선, 의료비용 감소를 이룰 수 있는 합리적인 투석환자 관리방안이 마련되어야 한다. 본 연구는 후향적 관찰연구라는 한계점을 가지고 있기 때문에 향후 국가 차원의 전향적인 데이터 시스템을 구축하고 이를 체계적으로 관리하려는 노력이 필요하다.

※ 연구보고서 원문은 ‘NECA 웹사이트(www.neca.re.kr) > 연구원 지식정보 > 연구보고서’에서 확인할 수 있다.

연구책임자

류동열(이화여자대학교 목동병원 신장내과), 김윤정(한국보건의료연구원)

참여연구원

설아람, 김지민, 이나래, 손수경(한국보건의료연구원)

      이정표(서울보라매병원 신장내과), 박정탁(신촌세브란스병원 신장내과)

1. 중재군과 비교군을 동일한 조건으로 설정하기 위하여, 각 군이 가지고 있는 다양한 성향(특성)들을 고려하여 대상자를 서로 매칭(matching)시켜주는 통계방법임 [본문으로]
2. 인구·통계에서 1인당 수명을 계산하는 단위 년(year)으로, 분석대상의 관찰기간이 서로 다를 때 사용함, 여기에서는 1000명을 기준으로 계산하여 1000인년을 사용함 [본문으로]
3. 어떤 사건이 일어나기까지의 시간(기간)을 대상으로 분석하는 생존분석(통계방법)중 하나로, 임상연구에서는 주로 특정 원인에 따른 사망(또는 질환) 발생 위험을 비율로 측정함 [본문으로]
4. 임상 연구 분야에서 가장 많이 사용하는 삶의 질을 평가하는 도구 중 하나로, 질문이 단순하고 완성하는데 시간이 많이 소요되지 않음. 이동성, 자기관리, 일상활동, 통증/불편감, 불안/우울의 5개 영역으로 구성되어 있으며, 각 영역은 3개 또는 5개의 수준으로 나누어짐 [본문으로]