건강보험의 급여, 비급여

 

안녕하세요! 위아더YOUNG 입니다.
오늘은 건강보험의 급여/ 비급여에 대해 쉽게! 알아보는 시간을 갖겠습니다.
우선, 급여 / 비급여에 대한 설명에 앞서, 건강보험에 대해 간단하게 소개해드리겠습니다.

 

건강보험이란?

 

우리나라 대부분의 국민들이 가입(단, 의료급여수급자는 제외)하고 있는 사회보장제도로써, 질병 및 부상으로 인해 발생한 진료비 부담을 경감시키는 것을 그 목적으로 시행되고 있습니다. 피보험자인 국민들이 보혐료를 내면, 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리∙운영하며, 필요 시 의료비용의 일정 비율을 보험 급여로 지급하여 보편적 의료보장이 이루어질 수 있도록 하고 있습니다.

 

+의료급여제도란?

 

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민을 대상으로 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조 제도로 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도 입니다.

 

급여 VS 비급여?

 

보다 쉽게 설명드리기 위해 진료비 영수증과 함께 알아봅시다! 급여는 건강보험의 혜택을 받는 부분으로, 일부 본인부담과 전액 본인부담금이 있습니다. 그리고, 일부 본인부담금은 다시 ①본인부담금 ②공단부담금으로 나뉩니다. 진료비를 내게 될 때, 우리는 ②공단부담금을 제외한 나머지 비용인 ‘①본인부담금 + ③전액본인부담금 + ④비급여’를 더한 금액을 냅니다.

 

<진료비 영수증>

 항목

 급여

 ④비급여

 일부 본인부담

 ③전액본인부담금

 ①본인부담금

 ②공단부담금

 

<급여>

일부 본인부담 (①본인부담금, ②공단부담금)

‘②공단부담금’은 국민건강보험공단에서 부담하는 금액입니다. 즉, 우리가 매달 건강보험료를 내면, 국민건강보험공단에서 공단부담금을 부담하고, 그 나머지 부분인 ‘①본인부담금’을 개인이 진료비로 내게 됩니다. ‘①본인부담금’을 자세히 알아보자면, 입원 시 개인이 20%, 외래진료 시 병원 종류에 따라 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%를 ‘①본인부담금’으로 납부하게 됩니다.

 

③전액 본인부담금

급여에서도 국민건강보험공단에서 부담을 하지 않고, 전액 개인이 부담하게 되는 경우가 있는데요, 이를 ‘전액 본인부담금’이라고 합니다. 개인이 ‘전액 본인부담금’을 납부하는 경우는 다음과 같습니다.

 

  • 급여가 제한되는 경우; 보험료 체납으로 급여 제한을 받은 기간에 진료를 받은 경우
  • 급여가 정지되는 경우; 보험료 체납 시 급여가 정지되는 경우
  • 공단에서 보험급여를 하지 않는 경우; 요양급여의 절차에 따르지 않고 진료를 받은 경우 (진료의뢰서 없이 상급 종합병원에서 진료를 받은 경우/ 단, 응급환자, 혈우병환자, 분만, 치과진료, 가정의학과 진료 등을 받는 경우는 제외)
  • 학교폭력 중 학생 간의 폭행에 의한 경우
  • 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우

 

<비급여>

건강보험 혜택이 적용되지 않는 항목을 ‘④비급여’라고 합니다. 국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로 비급여 환자 또는 비급여 약제에 대하여는 본인이 전액 부담해야 합니다. 일반적으로 의학적 근거, 질병 검사와 치료에 해당되지만 건강보험 재정문제로 공단에서 지불해 주지 않는 항목입니다. 예를들면 치과보철료(골드크라운: 금니), 시력교정술(라식, 라섹), 도수치료, 일반진단서 등이 있습니다. 또한, 건강보험 급여항목이지만 급여기준에 따라 비급여로 적용되고 있는 초음파 검사료, 보조생식술 등이 해당됩니다(MRI 경우 올해 5월부터 두경부(눈, 귀, 코, 안면 등) 부위는 건강보험이 적용되고, 21년까지 모든 MRI 검사를 건강보험에 적용될 예정입니다. 이러한 비급여 항목은 의료기관이 자체적으로 금액을 정하여 병원마다 금액의 차이가 있으며 비용의 전액을 환자가 부담합니다.

 

+비급여 진료비용공개제도

건강보험심사평가원에서 비급여 진료비항목의 최저ㆍ최고금액, 최빈ㆍ중간금액 정보를 기관별, 병원규모별, 지역별로 구분하여 공개하는 제도입니다. 이를 통해 환자들은 자신에 알맞은 병원을 선택할 수 있습니다

 

지금까지 병원비의 급여와 비급여에 대해 잘 알아보는 시간을 가졌습니다! 쉽게 이해하는 데에 도움이 되셨기를 바라며, 긴 글 읽어주셔서 감사합니다. 이상 위아더 YOUNG 이었습니다! 

 

참고문헌

  1. terms.naver.com [네이버 백과사전: 건강보험]. 분당: 네이버. [cited 2019. 8. 20.]. Available from: https://terms.naver.com/entry.nhn?docId=3536536&cid=58550&categoryId=58551
  2. 김창엽. 건강보장의 이론. 파주: 한울아카데미;2018.
  3. blog.naver.com/mohw2016 [네이버 블로그: 비급여진료비, 손쉽게 알 수 있다!]. 분당: 네이버. [updated 2018.05.03., cited 2019. 8. 20.]. Available from: https://blog.naver.com/mohw2016/221267252244
  4. 국민건강보호법. 대통령 제 30013호, (2019.07.30. 일부 개정)
  5. hira.or.kr [Homepage on the Internet]. 원주: 건강보험심사평가원. [cited 2019. 8. 20.]. Available from: http://www.hira.or.kr/re/diag/hospital.do?pgmid=HIRAA030009020100
  6. nhis.or.kr [Homepage on the Internet]. 원주: 국민건강보험공단. [cited 2019. 8. 20.]. Available from: http://medicare1.nhis.or.kr/hongbo/static/html/minisite/sub/bj05.html

 

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