[Vol.41 10월호] 이달의 NECA연구 :: 임상진료지침 개발 협력 모형 구축 및 적용성 평가

글. 최미영 부연구위원

(한국보건의료연구원 지식정보확산팀)

❚ 임상진료지침이란?

여러 기관에서 임상진료지침에 대한 정의를 다양하게 정의하고 있으나 국내에서는 "특정 임상상황에서 보건의료제공자와 환자 사이의 의사결정을 돕기 위해 과학적으로 근거를 검토하여 체계적으로 개발된 권고를 기술한 것"으로 정의하고 있다. 임상진료지침은 임상현장에서 의사들의 진료에 대한 의사결정을 지원하는 역할을 하며 궁극적으로는 환자 진료의 질을 향상시키는 것을 목표로 한다.

❚ 연구 배경

Ⅰ. 임상진료지침 개발 협력 

최근 ‘신뢰도 높은(trustworthy) 임상진료지침’의 표준으로 개발과정에서의 투명성, 과학적인 방법 및 이해관계 관리 등의 특성이 강조되고 있다. 국내는 2009년 이후 방법론적으로 질적 향상을 보였으나, 여전히 체계적인 근거의 검색이나 합성, 근거활용에 대한 기술은 부족한 것으로 나타났다. 한국보건의료연구원의 공공성 측면과 그동안 축적된 근거기반 방법론을 적용한 연구 성과 확산을 기반으로, 최근 임상학회 또는 유관기관으로부터의 개발 협력요청이 증가하고 있는 추세이다. 

Ⅱ. 임상진료지침의 적용 방안  

임상현장에서 생성된 근거는 임상진료지침이라는 도구를 통해 지식이 되고, 다시 현장에 적용되어 새로운 근거를 생성할 수 있어야 한다. 그러나 현실적으로 다양한 장애요인(barrier)들이 존재하며, 임상진료지침이 실제 적용되어 진료행위의 변화가 일어나는 것은 쉽지 않다. 국내의 선행 연구에서 2개 학회 대상 설문조사 결과, 진료지침에 대한 인지도 및 접근성은 90~100%로 높았지만 활용도는 50% 미만인 것으로 나타났다. 따라서 국내 상황에서 어떤 부분들이 적용의 장애요인으로 작용할 수 있는지 좀 더 자세한 조사가 필요한 실정이다. 

1) 진료지침의 내적 적용성 및 장애요인 평가

진료지침의 내적 적용성 및 장애요인을 평가하는 국제적인 도구인 Guideline Implementability Appraisal (GLIA) ver.2.0 도구를 원저자의 승인을 받아 번역한 후, 최근 권고안을 개발한 임상학회와 협력하여 시범적용하였다.  

<표 1 . 진료지침 적용가능성 평가 도구 GLIA 문항 구성>

하위 영역	정의	문항 수	문항 예시
전반적 고려사항	지침 전반의 일반적 특성	9	1) 진료지침은 대상군을 명확하게 정의 하였는가?
집행가능성	정확히 무엇을 해야 하는가	2	10) 권고 행위(무엇을 할지)가 구체적이고 분명하게 기술 되었는가? 즉, 목표 사용자들이 일관된 방식으로 권고 행위를 실행할 수 있는가?
결정가능성	어떤 행위를 하기 위한 특정 조건들(예. 연령, 성, 임상소견, 검사결과 등)	3	12) 진료지침의 목표 사용자가 권고에서 제시하는 각 조건의 충족 여부에 대해 일관성 있게 판단할 수 있는가? 즉, 권고가 언제 실행되어야 하는지에 대해 합리적인 임상가들이 동의할 수 있을 정도로 권고의 모든 조건들이 충분히 명확하게 기술되어 있는가?
타당성	권고에 개발자의 의도와 근거 수준이 반영된 정도	2	16) 각 권고를 뒷받침하는 근거 수준이 명확하게 기술되어 있는가?
유연성	권고의 실행과 관련하여 동 권고가 해석과 실행에 있어서의 대안을 허용하는 정도	3	18) 권고는 개별화가 필요하거나 고려해야하는 환자 고유의 특성 (함께 투여중인 약물, 흔한 동반상병 등)을 구체적으로 기술하고 있는가?
진료과정에의 영향력*	권고가 진료과정의 업무 흐름에 영향을 미치는 정도	2	20) 현재의 업무 흐름에 큰 차질 없이 권고의 실행이 가능한가?
측정 가능성	해당 권고의 실행 효과 추적을 위한 측정지표, 또는 최종 지표를 확인할 수 있는 정도	2	22) 권고 준수의 정도는 측정될 수 있는가? 진료지침 준수 정도를 측정하려면 행위 자체와 행위가 이루어지는 상황에 주의를 기울여야 함
참신함/혁신성*	권고가 제시한 행위가 임상의들과 환자들에게 기존행위와 다르다고 여겨지는 정도	3	24) 진료지침의 목표 사용자는 새로운 지식이나 기술의 습득과정 없이도 권고를 수행할 수 있는가?
전자정보시스템 구현가능성*	권고가 전자정보시스템에 의해 쉽게 구현되는가	4	27) 구현될 전자정보시스템 내에서 권고 수행에 필요한 모든 환자 정보 자료가 이용가능한가?

2) 진료지침 적용의 외적 장애요인 확인을 위한 설문조사 

최근 권고안을 개발한 임상학회와 협력하여, 개발된 진료지침을 사용할 대상자들 약 60명에게 설문조사를 실시하였다. 기존 진료지침 적용 경험 및 장애요인과 함께 새로 개발된 진료지침의 적용 시 예상되는 외적 장애요인을 확인했다. 

❚ 연구 결과

Ⅰ. 진료지침 개발 협력 프로토콜 개발

전문가들의 심층 면담을 통해 국내 임사진료지침에서 개발의 장애요인과 촉진 요인, 협력이 필요사항에 대한 주제와 범주를 요약하면 아래와 같다.

주제	범주
진료지침 개발시 장애요인 및 촉진요인	자원과 인력부족  국내 진료지침 개발 상황의 한계  동기부여  지지자원
지원협력이 필요한 상황	개발과정에서 필요한 지원  방법론에서 필요한 지원
진료지침 개발지원시 고려사항	학회의 특성  NECA의 지원 준비
NECA의 지원전략 방향	협력 프로토콜 제안  전문가 양성의 교육적 지원을 기대함

본 연구에서는 선행연구 및 해외사례조사, 구조적 문헌고찰, 그리고 전문가 심층 면담 결과를 종합하여 개발 협력 모형과 업무분담 프로토콜을 제시하고자 한다. 진료지침 개발에 있어서 한국보건의료연구원의 역할은 협력실무 부분에서 1)근거평가 전문가 2) 조정자/진행자(코디네이터) 및 역량강화 부분에서 1)방법론 연구/교육 2)전문가 네트워크 구축 등의 주요 협력 역할로 구분하여 정의하였다. 이와 관련하여 임상진료지침의 개발 협력 유형은 1) 방법론 전문팀으로서의 학회와의 공동연구 또는 2)방법론 자문 역할로 크게 구분하여 제안하였다(그림 1). 또한 임상진료지침의 개발방법(신규직접개발 또는 수용개작)에 따라 협력 역할 흐름도를 제시하였으며, 개발 계획 및 일정에 따른 협력프로토콜(안)을 제안하였다(보고서 참조). 

 그림 1. 진료지침 개발 협력 모식도

Ⅱ. 임상진료지침의 적용성 평가

 1. 진료지침의 내적 적용성 평가: GLIA 도구의 활용

- 방법론 전문가 4인 및 임상 전문가 3인이 먼저 10개 권고를 각각 독립적으로 평가하도록 하였다. 이후 대면 토의 및 서면 논의를 거쳐 의견이 다른 항목들에 대해 합의를 이루었다. GLIA의 활용도에 대해서는 ‘유용성’에서 평균 5.75(±0.96)으로 가장 높은 점수를 보였고, ‘사용 용이성은 평균 5점(±2.16)으로 가장 낮은 점수를 보였다. 이와 함께 주관식 응답문항에서는 구체적으로 평가할 수 있는 장점이 있지만, 국내 지침에 없는 정보가 많을 것으로 보여 실제적인 실행가’능성 판단이 어려울 것이라는 의견이 있었다. GLIA의 활용시점에 대해서는 권고안 초안 작성 후 외부검토 단계 전으로 적용가능성과 장애요인 확인을 하는 것이 좋겠다는 의견이었다.  

2. 진료지침의 외적 적용성 평가: 진료지침 사용자 대상 설문조사 

대상자들은 의사, 환자, 환경 및 진료지침 측면 등 영역 15개 질문에 1점(전혀 그렇지 않다)부터 7점(매우 그렇다)까지 응답하였다. 

- 우선, 임상진료지침 적용의 일반적인 장애요인에 대하여는 응답자 전체 평균 결과, 환경적 측면 영역의 ‘진료지침을 적용해도 관련된 보상이나 인센티브를 받지 않는다’가 6.1점(±1.3)으로 가장 높고, 진료지침 측면 영역의 ‘교육 또는 홍보 등이 부족하다고 생각한다(5.5±1.4)’ 순이었다. 그 밖에 ‘건강보험 수가로 인해 적용이 어렵다고 생각한다(5.3±1.4)’, ‘인적자원이 부족하다고 생각한다(5.2±1.3)’, ‘양질의 진료지침이 부족하다(5.1±1.2)’ 순으로, 주로 환경적 측면 및 진료지침 측면에 대해 진료지침의 잠재적 장애요인으로 응답하였다. 이와 함께 서술형 질문의 응답 결과 보험 수가 또는 삭감과 관련된 문제를 진료지침 적용의 주요한 장애요인으로 느끼고 있음을 확인하였다. 

또한 새로 개발된 진료지침의 최종 사용자들로부터 적용 시 예상되는 장애요인으로는, 환경적 측면 영역의 ‘자원(인력, 시간, 시스템 등)이 필요할 것이라고 생각한다(4.8±1.6)’, ‘타 부서와의 협력에 어려움이 있을 것이라 생각한다(4.5±1.7)’, ‘병원시스템 측면의 지원을 받는 데 어려움이 있을 것이라 생각한다(4.3±1.7)’ 등 주로 환경적 측면을 잠재적인 장애요인으로 예상하고 있음을 확인하였다.   

❚ 결론 

본 연구에서는 구조적 문헌고찰, 사례검토, 질적 면담 등 다각적인 기법을 통해서 구체적인 협력 역할과 개발방법별 업무흐름도, 협력 프로토콜 안을 도출하였다. 또한 교육프로그램 마련을 통한 내부 및 외부의 역량강화, 전문가 네트워크 구축을 통한 체계적인 지원 체계가 필요함을 제안한다. 

적용성 평가 측면에서는 최근 진료지침 권고안을 개발한 학회와 협력하여 내적 장애요인 및 외적 장애요인을 평가하고, 실제 적용을 위한 모니터링 지표를 제안하였다. 내적 장애요인 평가도구인 GLIA는 내용적 유용성에도 불구하고, 사용 용이성에서 어려움이 있었다고 판단되어 향후 국내 도구 개발에 대한 필요성이 확인되었다. 또한 학회별 그리고 지침별 적용상황을 고려할 때 적용성 평가연구는 더 확대 시행될 필요가 있을 것이다. 

연구책임자 

     최미영(한국보건의료연구원 연구기획실 지식정보확산팀), 김남순(한국보건사회연구원)  

참여연구진

     정유진, 손수경, 류다현(한국보건의료연구원), 이수정(고려대학교 간호대학)

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