글 지선미(한국보건의료연구원 의료기술분석실

 

성과연구는 실제 인구집단에서 이루어지는 일상진료환경에서 노출 또는 치료의 성과를 평가하는 연구이다. 실제 인구집단을 대상으로 일상진료환경에서 관심있는 치료의 효과를 측정하기 때문에 측정된 효과가 목표하는 치료의 효과가 아닌 경우도 발생한다. 다시 말하면, 실제 치료효과가 없으나 효과가 있는 것으로 평가될 수도 있고, 반대로 치료효과가 있는데 효과가 없는 것으로 나타날 수 도 있다. 이런 경우 교란요인(confounding factors)과 효과변경인자(effect modifier)에 대한 고려를 해야 한다.

 

교란요인은 관심있는 치료와 관련이 있으면서 치료효과에 영향을 주는 요인으로 치료와 건강결과 중간단계에 있지 않아야 한다. 효과변경인자는 수준에 따라 관심치료의 효과를 달라지게 하는 요인이다. 효과변경작용은 교호작용(interaction)이라고도 한다.

일상진료환경에서 치료와 건강결과에 영향을 미치는 요인들은 아주 많다. 많은 요인들 중에 어떤 요인이 교란요인이고, 어떤 요인이 효과변경인자이며, 관심치료와 효과에 영향을 미치지 않는 요인은 무엇일까? ‘그때그때 달라요~!’

 

먼저 교란요인을 찾기 위해서 연구 설계 및 자료분석 이전에 잠재적 교란요인을 개념적으로 정의하고 탐색하는 것이 좋다. 관심치료와 목표하는 건강결과를 결정하고 둘 사이의 인과관계를 가정한다. 그런 이후 목표하는 건강결과에 영향을 미치는 중요한 임상변수들을 수집하여 목록을 만든다.
목록에 포함된 변수들은 인과성의 생물학적 기전에 대한 기본적인 가정이 성립되어야 하며, 선행연구에서 고려하였거나 교란요인으로 판단하여 자료분석에서 통제한 변수들이 대상이 될 수 있다.
잠재적 교란요인으로 판단되는 변수들은 연구수행할 때 관심치료와 목표하는 건강결과 값들과 함께 수집한다. 그 다음 통계방법을 이용하여 교란을 확인할 수 있다. 통계방법으로 확인된 교란요인은 임상적 판단을 바탕으로 최종 결정을 하고, 교란요인으로 판정된 변수는 통제하고 목표하는 건강결과를 해석해야 한다.

 

간단한 예를 통해 교란요인을 확인해보도록 하자. 제시한 자료는 강의용으로 만들어진 자료이며, 단면연구를 통해 확인하고 싶은 가설은 ‘당뇨병이 관상동맥질환의 위험인자이다.’이다. 노출은 당뇨병이고, 관상동맥질환이 목표하는 건강결과이다. 당뇨병이 관상동맥질환을 오즈는 3.38이다. 과연 이 값이 맞을까?

 

 

여기에 하나의 질문을 추가할 수 있다. ‘고혈압은 관상동맥질환의 위험인자인가?’ 두 번째 질문은 선험적 지식에 의해 답을 할 수 있을 것이며, 자료분석을 통해 검증할 수도 있다.

 

 

자료가 수집되면 세 번째 질문을 해보자. ‘당뇨와 고혈압은 관련성이 있는가?’ 세 번째 질문에 대한 답은 통계방법을 통해 얻을 수 있다.

 


세 개 질문을 통해 고혈압은 관상동맥질환의 위험인자이며, 당뇨병과 관련성이 있었다. 그럼 ‘고혈압은 당뇨병에서 관상동맥질환으로 가는 중간단계에 있는가?’에 대한 대답은 선험적 지식으로 답할 수 있을 것이다. 대답은 ‘아니오’일 것이고, 고혈압은 이 연구에서 교란요인이라고 결정할 수 있다. 그럼 첫 번째 질문으로 돌아가서 오즈값은 3.38이 아니라는 답을 할 수 있다. 참값을 찾기 위해서 층화하여 오즈를 계산하고 보정할 수 있다.

 

 

끝으로 성과연구를 계획하고 있는 연구자들은 관심치료에 대한 건강결과를 명확히 평가하기 위해서는 첫 번째 질문에서 네 번째 질문까지 스스로 점검하고, 선행연구와 통계방법을 이용하여 그 질문의 답을 찾으면서 진행하기를 권장한다. 

 

 

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