[Vol.49 17년 제6호] 보건의료이슈 :: 건강보험 보장성 강화와 의료체계 혁신 정책포럼

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건강보험 보장성 확대를 위한 정부의 지속적인 노력에도 불구하고, 우리나라의 건강보험 보장률은 지난 10년간 60% 초반에 정체되어 있다. 특히 보험적용이 되지 않는 비급여의 비중이 커서 국민들이 직접 부담하는 의료비가 선진국에 비해 매우 높은 편이다. 정부는 이러한 국민의료비 부담을 획기적으로 감소시키고 고액의료비로 인한 가계파탄을 방지하기 위하여 지난 8월 건강보험 보장성 강화대책을 발표한 바 있다. 이후 재정추계, 보험료 인상, 대형병원 쏠림 가속화 및 일차의료 붕괴 등 다양한 이견이 제기됨에 따라 각 분야별 쟁점들을 점검하고, 관련 정책에 대한 소통과 의견수렴 등을 통하여 공감대 형성이 필요한 상황이다. 

이에 한국보건의료연구원에서는 보건복지부의 정책연구용역 수행의 일환으로 지난 11월부터 총 3회에 걸쳐 “건강보험 보장성 강화와 의료체계 혁신 정책포럼”을 개최하였다. 이번 포럼은 정부의 건강보험 보장성 강화 정책의 올바른 정착을 위하여 의료계, 보건의료전문가, 언론, 시민단체 및 정부‧유관기관 관계자 등 다양한 이해관계자들이 모여 실현가능하고 발전적인 정책 방향을 논의하고, 세부 정책 수립에 필요한 의견수렴을 목적으로 개최되었다. 포럼운영은 분야별 쟁점에 따라 “비급여 관리 및 바람직한 공사보험 역할 모색”, “건강보험 수가 및 지불제도 개혁 방안”, “일차의료 강화를 통한 전달체계 정립” 등을 주제로 총 3번에 걸친 분과토론회 형식으로 진행되었다. 본고는 ‘지상토론’의 형태로 각 분과별 포럼운영의 패널토의 결과를 쟁점별로 요약·정리한 것이다.

❚ 비급여 관리 및 바람직한 공사보험 역할 모색

2017년 11월 10일 개최된 첫 번째 포럼에서는 “비급여 관리 및 바람직한 공사보험 역할 모색”을 주제로 보장성 강화를 위한 비급여의 관리방안, 의학적 비급여 기술의 근거기반 관리 방안, 민간보험 역할 설정 등에 대한 논의가 이루어졌다. 대한의사협회 비상대책위원회가 비급여의 전면 급여화에 대한 이견을 표명한 가운데 학계에서는 비급여 현황파악 및 모니터링, 재평가의 필요성과 민간보험과 건강보험 사이의 관계와 역할 재정립 방안을 제안하였다. 보건복지부는 의료계와의 협의를 강조하며 의료계로 하여금 적극적 참여와 비판, 감시를 요청하였다. 

주제1. 비급여의 급여전환 및 관리방안

비급여의 급여전환 정책 방향

정책적으로 의료전달체계와 수가구조 개편을 연동함으로써 환자의 의료이용과 공급자에 대한 관리 기전도 함께 마련하여야 한다. 보장성이 높아짐에 따라 환자에게는 무분별한 의료이용과 같은 도덕적 해이를 방지하는 대책이 필요하며, 의료전달체계 개편에 따라 의료제공자의 적정수가 보전 시 관리 기전이 동반된다는 것을 환자와 공급자 모두가 감수해야 한다.

예비급여 전환 절차와 역할분담

비급여 의료기술 항목의 예비급여 전환 및 재평가 과정에서 의학적 안전성 및 유효성과 비용-효과성을 모두 고려하되, 재정적 영향이 큰 의료기술에 대해서는 레지스트리 기반 평가가 필요하며, 진행 단계별 관계기관 간 합리적인 역할분담이 필요하다. 아울러 정기적인 모니터링 제도를 통해 사용량이 급증하거나 적절하지 않게 사용되는 등의 문제 발생 시 즉시 수정할 수 있는 시스템 구축이 필요하다.

비급여 행위 파악 문제

비급여를 예비급여로 전환하려면 의학적인 행위목록 생성이 선행되어야 한다. 이를 위해 비급여 자료제출 의무를 법제화하여 현재 시행되고 있는 비급여 행위를 확인해야 하며, 관련 코드 분류를 명확히 하여 예비급여 평가, 비급여 평가 시 활용될 수 있도록 개선이 필요하다.

예비급여 전환 시 가격산정 및 본인부담 문제

비급여를 예비급여로 전환 시 신의료기술의 예비급여 도입을 위한 가격산정 및 본인부담 문제가 존재한다. 예비급여 전환 시 가치가 있다고 평가된 의료서비스는 가격을 충분히 보장해주고, 경제성 등이 불분명한 서비스는 가격을 엄격히 통제할 필요가 있다.

기준 비급여의 예비급여 전환 문제

기준 비급여의 횟수·적응증 제한을 없애는 대신 기관별 경향심사가 필요하나, 이를 위한 지표 개발 시 의료현장의 기준이 각각 다를 수 있어 세부기준까지 정리가 필요하다. 만약 건별 심사가 아닌 기관별 경향심사로 전환될 경우, 의사마다 개인차이로 인한 편차가 발생하여 통제가 어려우며, 결국 총액계약제와 유사한 시스템으로 변경될 개연성이 존재한다.

주제2. 민간보험의 바람직한 역할

건강보험 보장성 확대로 인한 민간보험 반사이익 문제

비급여의 급여전환 정책으로 인한 민간보험의 반사이익 정도를 추계하여 이를 건강보험에 어떻게 환류할지에 대한 금융위원회의 책임 검토가 필요하다. 관련하여 실손보험의 반사이익과 관련하여 환수는 쉽지 않겠으나 일부 상품들에 대해서는 보험료가 변경될 여지가 있을 것이다.

공사보험 연계범위·역할 문제

공사보험 연계범위는 국민의료비 지출 전반에 걸쳐 논의가 필요하며, 이미 판매된 민간보험의 보장 범위 조정 문제와 신규상품에 대한 보장영역 설계 등 실효성을 확보할 수 있는 방안이 마련되어야 한다. 미국이나 호주에서 정부가 민간보험까지 관리 영역에 포함하고 있는 것과 같이, 건강보험과 민간보험을 보완적 관계가 아닌 독립적 관계로 개편하여 독립적인 보장영역을 재설정하는 방식도 고려 가능할 것이다.

건강보험과 민간보험의 중복 가입 문제

건강보험 보장범위가 넓어질수록 민간보험 역할 불분명해질 것이며, 현재 건강보험과 민간보험 중복가입으로 이중 부담 상황에서 민간보험료를 건강보험료에 편입시키는 논의가 필요하다. 

❚ 건강보험 수가 및 지불제도 개혁 방안

2017년 11월 16일 두 번째 포럼에서는 보장성 강화정책의 주요쟁점인 적정수가와 지불제도의 개선방안을 찾고, 의료서비스 질 향상과 보건의료계 상생 발전을 도모하기 위한 논의가 이루어졌다. 의료계, 정부 관계자 등은 수가 및 지불제도 개선 필요성에 대해서는 동의하였으나 산정방식과 규모에 있어서는 시각차를 보였다. 의료계에서는 적정수가 및 지불제도 개선에 대한 신뢰문제, 정책 추진 시기에 대한 우려를 표명한 데 비해, 건강보험심사평가원에서는 MRI, 초음파 등에 대한 우선 급여화 계획을 제시하였고, 보건복지부 또한 의료계와의 협의를 통한 수가 개편의 원칙을 고수하였다.

주제1. 적정수가와 의료 질 향상

적정수가 설정 방향

건강보험 수가 개선방향에 대한 논의에 앞서 적정수가의 개념을 정립하고 의료계와의 합의 기전을 마련해야 한다. 정부의 적정수가 개념은 비급여에 의존하여 진료하는 진료환경 자체를 바꿀 수 있는 체계 전환을 의미하며, 현재의 수익을 유지하는 선에서 비급여를 없애면서 급여권의 수가를 올려주는 개념이다. 대부분의 사람들이 수용가능한 접근방식은 재정중립 차원의 접근으로 의료 질 평가를 통해 사후 10~20% 정도를 질향상평가금 형태로 보전하는 방법이 적절할 것이다.

적정수가 보전 방법

정부의 적정수가 보전방안은 크게 두 가지로 비급여를 급여로 전환할 때 수익이 발생할 수 있도록 수가를 설정하여 차익이 발생한 부분을 저수가 부분으로 이전시켜 수가인상을 동반하는 방식과 가급적 사람 가치 중심의 수가를 인상하여 의료의 질과 전문성이 향상될 수 있도록 의료전달체계에서 종별 기능을 강화시키는 방향으로 수가를 배분하는 것이다. 이 때 의료기관 종별(의원, 병원, 상급종합병원) 맞춤형 적정수가 보상방식이 필요하다.

보장성 강화와 의료전달체계 개편 문제

적정수가 책정은 의료전달체계 개편이 동반되어야 정책적 효과가 발생하므로 의료전달체계 개편과 종별기능, 진료행태, 수입구조 등에 부합하는 수가적용 방안을 마련하는 것이 필요하다. 또한, 면허제도 개편이나 평생교육강화 등 의료질 향상을 위한 선순환과정을 마련해야 하며, 공급자 중심이 아닌 수요자 중심 차원에서 적정 수준의 의료이용이 이루어질 수 있도록 해야 한다. 아울러 상급종합병원 이용률 증대를 막기 위해 의료기관의 대상환자 분리나 외래통제 등 상급종합병원 선정기준 개선도 중요하게 다뤄져야 할 것이다. 동시에 일차의료 강화는 적정수준의 의료이용량, 또는 의료비 증가수준을 관리하고 보장성을 강화하는데 있어서 중요한 전제조건이라 할 것이다.

주제2. 지속가능한 지불제도 개선 

 

건강보험 지불제도 개선방향

지불제도 개편을 논의하기 위해서는 이와 연계하여 의료계의 적정보상 방안과 의료인력 양성 제도, 의료전달체계 개선 등의 인프라 구축이 추진되어야 한다. 현재 행위별 수가 체계 내에서 수가인상으로 대형병원 쏠림 현상 등의 해결에 어려움이 있으며 지불제도 개편을 위해서는 의료현장 기반 데이터 확보가 필요하다. 정부의 보장성 강화 정책은 건강보험 자체가 의료의 질을 유지하면서 국민들에게 적정서비스를 적정가격에 제대로 공급되도록 하는 것으로 지불제도 개편을 위해서 의료계, 시민단체, 보험자 등 이해관계자들이 모두 참여할 수 있는 추진체계가 마련되어야 할 것이다.

신포괄수가제도의 개선 및 확대

현재 신포괄수가제 시범사업은 공공병원에서만 수행중인데, 이를 개선하고 확대하기 위해서는 민간병원에 대해 원가 보전이 선결되어야 한다. 신포괄수가제 자체에 대한 인센티브를 강화하여 민간병원 참여를 유도하고, 민간의료기관에 적용가능한 제도에 대한 논의가 필요하다. 

가치기반 지불제도의 확대

가치기반 지불제도는 비용대비 결과를 평가하여 상응하는 금액을 지불하는 방식으로, 현재로는 축적된 기본자료가 부족하다. 이를 위해 우선적으로 건강보험청구자료 이외의 의료질 평가를 위한 환자진료기록과 의료비용추계를 위한 비급여를 포함한 모든 진료비 등 적절한 자료를 확보하는 것이 중요하며, 이후 환자단위 지불단위 포괄화, 혼합지불방식 등 가치기반 지불제도 적용방안이 고려되어야 할 것이다.

❚ 일차의료 강화를 통한 전달체계 정립

2017년 12월 2일 개최된 마지막 포럼에서는 일차의료 역량강화와 질 향상 방안, 대형병원 쏠림을 방지하기 위한 일차의료 개선사항에 대한 논의가 이루어졌다. 일차의료 재정립 및 활성화를 위한 모형 개발, 만성질환의 지속적·통합적 관리체계 구축, 협진체계 활성화 방안, 의료서비스 질 평가제도 개선 등에 대한 의료현장의 목소리를 담기 위해 어느 때 보다 열띤 토론이 이어졌다. 학계에서는 일차의료기관의 만성질환 관리 기능을 강화하는 대신 수가로 보상하되, 질 평가에 따른 인센티브 제공 방식을 제안하였으며, 의료계의 경우 수가 향상을 우선과제로 환자별·지역별 현실적 문제를 고려하고, 현장의 목소리를 수용하기 위한 노력이 필요함을 강조하였다. 이에 대해 보건복지부는 일차의료 및 의료전달체계 개편의 필요성을 피력함과 동시에 의료계의 협조를 당부하였다.

주제1. 일차의료 강화를 통한 전달체계 정립

의료기관 종별 기능 확립과 적정 기능에 따른 보상

일차의료(기관)의 역할을 만성질환 관리 뿐 아니라 급성기 치료 후 지역으로 회송되어 제공되는 케어서비스까지 포함하는 등 전달체계에 대한 패러다임으로 전환해야 한다. 저수가 문제 해결에는 일차의료 역량 강화로의 수가개선 등 기능별로 수가를 인상하고, 수가적용 시 시범사업 등을 고려하여 참여에 따른 인센티브 적용부터 향후 질적 평가 등 인센티브 구조로의 설계가 필요하다. 의료전달체계 재정립 정책과 연계하여 환자 의뢰회송사업 등 전달체계와 관련된 기관간 역할 설정을 고려하고, 의사/의원의 진료량이 감소하는 것에 대해 적정한 수익 창출이 될 수 있도록 진료량 통제 시스템을 개선해야 한다. 아울러 지역사회 자원 연계를 통한 포괄성 향상을 위해서는 시범사업 참여 인센티브를 개발하여 적용하도록 설계될 필요가 있다. 일차의료 정책 설계 시 최종 수혜자인 국민들의 추가비용 부담 등에 대한 수용성을 검토하고 환자의 선택에 있어서 일정한 가이드를 제공해야 하며, 일차의료기관의 공동개원, 네트워크 활성화 방안 등을 마련하여 운영하고 일차의료와 전문의료 제공 의원을 분류하는 방안도 검토해야 한다.

일차의료 재정립 및 활성화를 위한 통합모형 개발, 거버넌스 구축

일차의료 의료진의 역량강화를 위하여 상담기술, 교육 콘텐츠 제공 등 역량을 강화하고 향후 다른 질환으로의 확장 가능성을 고려한 통합모형을 설계할 필요가 있다. 지역사회‧커뮤니티와 협력·연계를 통해 의료 제공자 개인수준 평가지표 또는 팀 구성이나 인프라, 신뢰 지표 추가 방안 등으로 지역사회 참여 기전을 마련하고 보건기관과 의료기관의 협력 모형을 구축해야 한다.

 

만성질환에 대한 지속적․통합적 의료제공체계 구축

의료의 질 향상, 질 평가, 인센티브 등을 추진하기 위한 법 제정, ‘의료개혁위원회’의 설치 등 체계적인 중장기 지원 시스템을 마련하여 정부와 의료단체 등의 합의와 협력이 필요하다. 또한, 의료계와 국민의 수용성을 제고하기 위해 장기적인 시각에서 면밀한 분석과 대안으로 설득하는 노력이 필요하다. 의사와 환자관계를 개선하기 위해 만성질환관리에서 급여확대를 통해 의사에게 환자관리에 대한 책임을 부여하고, 환자도 보다 포괄적인 양질의 서비스를 제공받아 환자분포도를 개선하도록 하며, 환자의 행동변화를 유인하기 위한 마일리지 등의 인센티브 정책이 수반되어야 할 것이다.

본 포럼은 건강보험 보장성 강화 및 의료체계 혁신을 위하여 제기되는 쟁점과 논란을 고려하여 수용가능하고 발전적인 실행방안을 마련하기 위한 ‘열린 토론’의 장을 개최하고자 하였다. 

지난 8월 발표된 건강보험 보장성 강화 대책의 후속조치 일환으로 의료계, 전문가, 시민사회·언론계 및 정부 등 다양한 이해관계자들이 모여 직접적으로 소통하며 정책의 지향점을 공유하고, 쟁점들을 정리하기 위한 공론의 장으로 활용되었다. 포럼에서 제시된 다양한 의견들을 수렴하여 세부 실행방안 수립 시 근거자료로 활용하고, 건강보험 보장성 강화 대책의 중장기 정책 설계 시 출발점 역할을 할 수 있기를 기대한다. 

※ 본고는 “건강보험 보장성 강화와 의료체계 혁신 정책포럼”중 일부 내용을 요약·정리한 것으로 한국보건의료연구원의 공식 견해와는 다를 수 있음을 안내드립니다.