[Vol.54 18년 제5호] 알기 쉬운 보건의료근거연구 - 수술의 질 향상 프로그램 개발을 위한 담낭절제술 합병증 발생 위험도 예측모델 개발

알기 쉬운 보건의료근거연구

수술의 질 향상 프로그램 개발을 위한 담낭절제술 합병증 발생 위험도 예측모델 개발

 

 

❚ 연구배경

수술의 질 향상 및 합병증 감소를 위해서는 정확한 수술 후 합병증 및 관련 요인에 대한 자료 수집 및 평가, 피드백이 필수적이다. 병원의 후향적 의무기록 자료와 청구 자료는 자료 수집의 목적이 달라 데이터 타당도의 저하가 우려되며, 환자의 위험도를 보정할 수 있는 충분한 변수를 포함하고 있지 못하기 때문에 수술의 성과 평가를 위한 자료로 활용하기에는 부족한 측면이 있다.

미국 외과의사회에서는 국가 수술 질 향상을 위해 2004년부터 국가 수술의 질 향상 프로그램(National Surgical Quality Improvement Program, NSQIP)을 도입하여 시행하고 있다. 이 프로그램은 수술 전 환자의 개인적인 특성(연령, 과거 질병 경험, 현재 복용중인 약물, BMI 등)과 함께 수술과 관련된 변수, 수술 경과를 수집한 자료를 토대로 합병증 발생을 예측할 수 있도록 정보를 제공하고, 수술 후 예상치 못하게 발생한 합병증에 대해서는 기관별 피드백을 시행한다. 이러한 활동은 NSQIP 참여기관의 자발적인 합병증 관리를 유도하였고 실제로 합병증 발생을 감소시키는 것으로 나타났다^[각주:1]. NSQIP에서는 또한, 합병증 위험도 예측 계산기를 웹상에 제공하여 수술 후 발생할 것으로 예상 가능한 합병증의 종류와 발생률 정보를 환자에게 사전에 제공하고, 이를 통해 환자가 수술 전 적극적이고 체계적인 합병증 예방 및 관리가 가능하도록 하고 있다.

이에 본 연구는 우리나라 다빈도 수술 중 하나인 담낭절제술을 대상으로 담낭절제술 후 합병증 발생 위험도 예측 모델을 개발하여 그 실행가능성을 검토하고 향후 다른 수술에 적용할 수 있는 한국형 수술 질 향상 프로그램 기획의 근거자료로 활용하고자 수행되었다.

 

❚ 연구방법

1) 전향적 코호트 구축
한국간담췌외과학회를 통해 모집된 18개 의료기관의 의무기록 자료를 통해 2016년 10월~2017년 3월까지 담낭염과 담석용종으로 내원한 수술 예정 환자 3,002명을 등록하여 수술 후 2~6주까지 추적관찰을 통해 전향적 코호트를 구축하였다. 이를 위하여 증례기록지와 자료입력지침서를 개발하였으며, 자료수집의 효율화를 위해 개발된 증례기록지를 웹기반 시스템으로 구현하였다. 전향적으로 구축된 3,002명의 데이터는 합병증 발생 위험도 예측모델의 기초 데이터로 활용하였다.

 

2) 합병증 발생 위험도 예측모델 개발
담낭절제술의 합병증 발생 위험도 예측 모델을 개발하기 위해서는 우선 합병증의 범위를 설정하여야 하므로, 본 연구에서는 담도손상, 수술창상감염, 수술부위 합병증, 배뇨장애, 전신장애, 전체 합병증, 수술 후 지연된 퇴원, 예기지 못한 재입원, 요양의료기관 이송, 의료이용증가를 담낭절제술의 합병증을 나타내는 결과지표로 설정하였다. 이렇게 설정된 결과지표들에 대한 데이터와 인구사회학적 정보(성별, 연령 등), 수술 전 기본정보(입원경로, 응급수술 여부, 키, 몸무게, 흡연력 등)들은 기 구축된 전향적 코호트에서 추출하여 예측 모델에 적용하였다. 합병증 예측 모델은 다변량 로지스틱 회귀분석 모델을 활용하였으며, 사용된 통계 프로그램은 R 3.4.1이었다.

※ 로지스틱 회귀분석: 확률 모델로서 독립 변수(어떤 결과를 설명하는 변수)들이 선형 형태로 결합(일차 함수와 같은 형태) 되었다는 가정 하에 사건의 발생 가능성을 예측하는데 사용되는 통계 기법

 

❚ 연구결과

1) 전향적 코호트 구축 결과
전향적 코호트 구축 결과, 담낭에서 발생한 담낭염 및 담낭용종으로 인한 담낭절제술을 위해 내원한 등록 환자수는 총 3,002명이었으나, <그림 1>과 같은 과정을 통해 최종적으로 총 2,514명의 환자가 합병증 예측 모형개발을 위한 연구대상자가 되었다.

 

2) 담낭절제술 합병증 예측모델을 활용한 예측결과
담낭절제술 합병증 관련 결과지표인 담도손상, 수술부위 합병증, 배뇨장애, 전신합병증, 전체 합병증(수술부위 합병증+전신합병증), 수술 후 퇴원 지연, 요양의료기관 이송의 발생 위험군은 <표 1>과 같이 예측되었다. 전반적으로 65세 이상이거나 당뇨병이 있거나 담낭 주위에 담즙 또는 농양이 있는 경우 담낭절제술 시 합병증의 발생 위험이 큰 것으로 나타났다.

 

표2. 담낭절제술의 합병증별 발생 위험군 예측 결과

합병증	합병증 발생 위험군
담도손상	- 미리지 증후군 - 담낭 주위의 담즙 또는 농양
수술부위 합병증	- 고혈압 - 수술 전 영상의학적 진단에서 총담관담석이 진단되어 결석 제거 - 미리지 증후군 - 육안적 간경화 - 담낭 유착 - 담낭 주위에 담즙 또는 농양
배뇨장애	- 여성 - 65세 이상 - 수술 전 담도내시경을 통해 총담관담석이 진단되어 결석 제거 - 담낭 주위에 담즙 또는 농양
전신합병증	- 65세 이상 - 당뇨병 - 수술 전 담도내시경을 통해 총담관담석이 진단되어 결석 제거 - 치료목적의 항생제 사용 - 누공 - 담낭 주위에 담즙 또는 농양
전체합병증*	- 여성 - 65세 이상 - 당뇨병 - 수술 전 담도내시경을 통해 총담관담석이 진단되어 결석 제거 - 치료목적의 항생제 사용 - 담낭 팽창 - 담낭 주위에 담즙 또는 농양
수술 후 퇴원 지연	- 65세 이상 - 흡연 - 당뇨병 - 만성폐쇄성질환 - 응급실을 통한 입원 - 급성 담낭염 - 치료목적의 항생제 사용 - ASA 점수** 2점 또는 3점 - 누공 - 육안적 간경화
요양의료기관 이송	- 65세 이상 - 흡연 - 당뇨병 - 응급실을 통한 입원 - 만성폐쇄성질환 - 수술 전 담도내시경을 통해 총담관담석이 진단되어 결석 제거 - 급성 담낭염 - 치료목적의 항생제 사용 - ASA 점수 2점 또는 3점 - 누공 - 육안적 간경화 - 담낭 유착

* 수술부위 합병증+전신합병증
** 마취과의사가 평가한 환자 상태

 

❚ 결론 및 제언

본 연구는 국내 최초로 수술 질 향상을 위하여 미국 외과의사협회에서 운영 중인 NSQIP를 국내에 적용하여 실행 가능성을 검토하였다. 이를 위해 담낭염 및 담낭용종으로 담낭절제술을 받은 환자를 대상으로 전향적 코호트를 구축하였으며, 합병증 위험도 예측모델을 개발하였다. 단순히 행정자료를 활용하여 합병증 발생을 파악하는 경우, 과소 보고 또는 누락 등의 오류가 있을 수 있어 여러 의료 기관의 실제 의무기록 자료를 활용하여 더 정확한 합병증 예측이 가능하도록 노력하였다. 이러한 과정을 통해 개발된 예측모델을 활용하여 담낭절제술이 예정된 담낭염 및 담낭용종 환자에게 수술 합병증 발생 위험도에 대한 사전정보를 제공하면 수술 전 환자가 적극적이고 체계적인 합병증 예방 및 관리를 할 수 있을 것으로 기대된다. 향후에는 국가적 차원에서 다른 합병증 다빈도 발생 수술들에 대한 자료구축 및 관리, 합병증 위험도 예측모델 개발 연구를 수행하여 한국형 NSQIP가 시행될 수 있길 바란다.

 

※ 연구보고서 원문은 ‘NECA 웹사이트(www.neca.re.kr) > 연구정보 > 연구보고서’에서 확인할 수 있다.

 

 

연구책임자

이현국(이화여자대학교 목동병원), 최지은(한국보건의료연구원)

참여연구원

최솔지, 조애정, 강신희(한국보건의료연구원)

이희성, 민석기(이화여자대학교 목동병원)

서경석, 장진영, 김선희, 권우일, 조재영, 한호성, 윤유석, 최영록(서울대학교 의과대학 분당서울대학교병원)

이우정, 김경식, 윤동섭(연세대학교 의과대학 신촌세브란스병원)

박준성, 임진홍(연세대학교 의과대학 강남세브란스병원)

백광열(가톨릭대학교 의과대학 여의도성모병원)

김기환, 이수호(가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원)

김세준, 박재우, 이상권(가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원)

신상현, 박광민, 송기병, 이재훈(울산대학교 의과대학 서울아산병원)

권국환, 이진호(국민건강보험공단 일산병원)

허진석, 한인웅, 최동욱, 최성호(성균관대학교 의과대학 삼성서울병원)

김흥범(동국대학교 의과대학 일산동국대병원)

정준철, 김형철(순천향대학교 의과대학 부천순천향병원)

최인석, 문주익, 유희철, 양재도(건양대학교 의과대학 건양대병원)

김상걸, 권형준(경북대학교 의과대학 칠곡경북대병원)

윤명희, 윤성필(부산대학교 의과대학 부산대병원)

이승은, 최유신(중앙대학교 의과대학 중앙대병원)

유영동, 김동식, 한재현, 윤영인(고려대학교 의과대학 고대안암병원)

 

1. Fuchshuber PR, Greif W, Tidwell CR, Klemm MS, Frydel C, Wali A, Rosas E, Clopp MP. The power of the National Surgical Quality Improvement Program--achieving a zero pneumonia rate in general surgery patients. Perm J. 2012;16(1):39-45. [본문으로]