알기 쉬운 국민건강임상연구
우리나라 심방세동 치료법에 대한 진료지침 개발 및 건강보험 급여기준 변경을 위한 항응고제, 부정맥 약물요법의 비교효과 연구
글. 정보영 교수 (연세대학교 세브란스 병원)
❚ 배경
심방세동이란 심방의 여러 부위가 무질서하게 뛰면서 불규칙한 맥박을 형성하는 부정맥 질환의 일종으로, 우리나라를 비롯한 모든 국가에서 가장 흔하게 나타난다. 심방세동은 전 세계적으로 증가 추세인데 우리나라도 2004년 0.51%에서 2013년 1.4%로 2배 이상 증가하였으며,1 2060년에는 5.6% 환자가 심방세동을 가질 것으로 예상된다. 또한 심방세동은 2015년 기준으로 전체 의료비의 약 0.8%를 차지하고 있는 질환이다.2
선행 연구에 따르면 심방세동은 뇌졸중의 위험도를 5배 이상 증가시키며,3 적절한 뇌졸중 예방 치료가 이루어지지 않을 경우, 매년 약 20명 중 1명에게서 뇌졸중이 발생하여 연간 발생률이 7% 정도에 이를 것으로 추정된다.4 일반적으로 모든 뇌졸중의 1/3은 심방세동이 원인으로 알려져 있다.
❚ 연구의 필요성
본 연구를 시작할 당시 전 세계적으로 심방세동의 심각성이 대두됨에 따라 많은 나라에서 자국의 코호트를 구축하여 환자들에게 도움을 주는 근거를 생성하고 있어 우리나라도 국가차원의 심방세동 전향적 코호트 구축이 필요하였다. 당시 한국은 심방세동의 치료 지침을 만들 수 있는 근거 자료가 부족하여 다양한 연구가 필요했는데, 특히 항응고 요법이 필요한 환자군과 적절한 뇌졸중 판정법에 관한 지침개발이 필요하였다.
항응고 요법 특히 비비타민계 항응고제(non-vitamin K oral anticoagulants, 이하 NOAC)는 치료 근거가 대부분 서양인을 대상으로 한 연구들이었으므로, 서양인에 비해 체중이 작고, 식이가 다른 아시아인을 위한 치료근거 생성이 시급하였다. 또한 많은 고위험군 등 특수 환자 대상 항응고 요법의 적절한 사용법이 불분명하였다. 이와 더불어 새롭게 사용되기 시작한 NOAC에 대한 연구가 발표되기 시작한 상황이었다.
한국은 국가 건강보험 시스템을 통해 생성된 빅데이터 자료가 있음에도 불구하고 심방세동 환자를 위해 활용되지 못하고 있어서 이를 위한 건강보험심사평가원(이하 심평원)과 국민건강보험공단(이하 건보공단)의 빅데이터 자료 구축이 필요하였다. 마지막으로 심방세동의 항응고제 치료 및 부정맥 약제의 비용대비 효과를 확인한 연구가 없었다. 본 연구는 이와 같이 국내 심방세동 치료와 관련하여 부족한 임상적 근거 마련하고자 하였다.
❚ 연구 결과
1) 전향적 심방세동 항응고요법 임상연구 코호트 구축 및 분석
국내 18개 대학병원이 참여하여 전향적 심방세동 임상연구 코호트를 구축하였다. 현재까지 9,950명의 환자가 임상연구관리시스템(iCreat)에 등록되었고, 10개 이상의 연구 결과를 국내외 학회에 보고하였다. 특히 한국에서 심방세동 환자 대상 항응고 요법, 맥박수 조절 및 동율동(sinus rhythm) 조절 치료가 각각 70.1%, 53.9%, 54.4%에서 이루어지고 있음을 확인하였다. 또한 53.4%에서는 항응고 요법이 부적절하게 수행되고 있음을 확인하였다.5
이외에도 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방 지표로 위험인자의 동적인 변화의 중요성6과 심초음파 상 좌심방이의 이상 모양이 뇌졸중 예측에 미치는 영향을 보고하였다.7
2) 한국인의 NOAC 적정 용량 개발
본 연구를 통해 한국인에서 NOAC의 적정용량을 확인하였으며, 기존에 용량 감량 기준이 불분명하였던 dabigatran 및 rivaroxaban에 대하여 80세 이상에서 용량 감량을 권유하는 결과를 도출하였다.8 또한, 한국인의 심방세동으로 인한 뇌졸중 발생률 및 위험인자를 조사하였는데, 허혈성 뇌졸중 발생 빈도는 백 명당 매년 3.3명이었으며, 다인자 보정시 혈관질환 및 당뇨병 등의 뇌졸중 예측력이 약화되고, 여성이 남성보다 뇌졸중 위험도가 낮은 것으로 나타났다.9
이외에도 한국 심방세동 환자에게 가장 적합한 뇌졸중 예측 지표를 확인하기 위해 뇌졸중 위험도 조사법(CHADS2, CHA2DS2-VASc 및 ATRIA)을 검증한 결과 CHA2DS2-VASc 점수가 가장 효과적임을 알 수 있었다.10
3) 고위험군에서 NOAC의 적정 용량 개발
다양한 환자군에서 항응고요법의 효과를 비교분석한 결과, 특히 암환자에서 NOAC이 와파린에 비해 효과적인 치료대안임을 확인하였다.11 또한, 심근경색 후 나타나는 심방세동의 특징을 조사하여, 심방세동이 심근경색의 위험도를 3배 가량 상승시키고12 심근비후증 환자가 심방세동 동반 시 뇌졸중 위험도가 증가함을 확인하였다.13
아울러 뇌출혈 후 2주내 항응고 요법을 시행할 경우, 뇌졸중 및 혈전 예방 효과에 비해 뇌출혈 악화 위험이 더욱 높아서 최소 1~2달 이상의 기간이 경과하고 치료를 시행하는 것이 좋으며, 와파린 사용 시 적절한 항응고 수준을 유지해야 하는 것으로 나타났다.14
4) 심방세동 진료 지침개발
연구결과를 바탕으로 한국인 심방세동 항응고 요법 지침15, 고위험군의 NOAC 치료 지침16, 맥박수 조절 약제 지침17, 동율동 조절 약제 지침18과 같은 다양한 심방세동 관련 진료지침을 개발하였다.
5) 심평원 및 건보공단 빅데이터 구축
빅데이터를 활용하여 한국에서 심방세동의 국가 유병률 및 발생 빈도, 입원율 및 경제적 부담을 조사하였다.19 또한, 복부비만이 심방세동 발생에 영향을 미침을 확인하였으며,18 BMI가 25kg/m2 미만인 정상 및 마른 아시아인에서 전단계 고혈압 및 당뇨병이 심방세동 발생에 영향을 미치는 것으로 나타났다.19
6) NOAC 및 와파린, 맥박수 및 동율동 유지 약물의 치료효과 및 비용-효과 분석
와파린과 NOAC 약물의 치료효과를 비교한 결과, 와파린군의 뇌출혈 발생률은 0.42%인 것에 반하여 NOAC군의 뇌출혈 발생률은 0.15%로 훨씬 낮게 나타났고, 다른 출혈의 발생률도 낮았다.
NOAC 치료군의 평균기대수명은 11.8 QALY(Quality-adjusted life year)였으며, 환자1인당 평균치료비용은 20,886천원이었다. 와파린 치료군의 경우 평균기대수명은11.4 QALY였으며, 환자1인당 평균치료비용은 17,151천원이 소요되는 것으로 나타났다. NOAC 치료군이 완전한 건강상태로 수명 1년을 연장(1 QALY) 하기 위해 소요되는 비용은9,707천원 정도로 추정되었다. 우리나라에서는 일반적으로ICER(점증적 비용-효과비, Incremental cost-effectiveness ration)가 30,000천원 수준이면 해당 치료법이 비용-효과적이라고 판단하므로, NOAC는 비용-효과적인 대안이라 할 수 있다.20 마지막으로 동율동 유지 약물 및21 및 맥박수 조절 약물의 치료비용 조사는22향후 수행할 계획이다.
❚ 연구의 활용가능성
본 연구는 한국의 심방세동 환자의 전향적 임상 코호트를 통하여 약물 치료의 효과 및 의료비용, 전반적인 치료성과를 확인하였다. 특히, 국내 건강보험체계에 적합한 자료를 구축하여 급여기준 결정 및 제도개선 등 정부정책 결정에 직접 활용될 수 있을 것으로 판단된다.
본 연구에서 목표로 하는 아시아인에서의 NOAC의 적정 사용 용량, 고위험군 대상 NOAC의 사용 등은 아직까지 확립된 기준이 없는 상태로, 본 연구 결과를 근거로 기존 진료 지침 변경 및 한국 실정에 맞는 진료 지침의 제안이 가능할 것으로 기대된다.
또한 본 연구를 통하여 축적된 국내 전향적 임상 코호트 자료는 심부전, 관상동맥질환, 신장기능 장애 환자군 등 다양한 질환의 진료 지침 개발 시 근거로 활용 가능할 것으로 예상된다.
❚ 후속 연구의 필요성
본 연구진은 다음과 같이 후속 연구의 필요성을 제기한다. 첫째, 진료지침을 바꿀 정도의 충분한 양질의 근거를 생성하기 위해서는 전향적 임상환자 코호트를 활용한 수년 이상의 장기적 추적 관찰이 필요하다. 둘째, 심방세동은 유병률이 증가함에 따라 심혈관 분야에서 가장 중요한 질환으로 부각되고 있고, 치료방법도 급속도로 변화하고 있다. 이와 같이 빠르게 변화하는 의료 환경에 대응하여 적절한 근거를 생성하기 위해서는 대규모의 국가적 임상 코호트를 잘 구축하는 것이 매우 중요하다. 이에 따라, 이번 연구를 통하여 구축된 훌륭한 임상 연구 네트워크가 후속 연구를 통하여 좀더 성숙된다면 향후 다양한 연구에 필요한 자산이 될 수 있을 것으로 기대된다.
- 참고문헌 1, 2 [본문으로]
- 참고문헌 3 [본문으로]
- 참고문헌 1, 4, 5 [본문으로]
- 참고문헌 4 [본문으로]
- 참고문헌 6 [본문으로]
- 참고문헌 7 [본문으로]
- 참고문헌 8 [본문으로]
- 참고문헌 9 [본문으로]
- 참고문헌 4 [본문으로]
- 참고문헌 5 [본문으로]
- 참고문헌 10 [본문으로]
- 참고문헌 11 [본문으로]
- 참고문헌 12 [본문으로]
- 참고문헌 13 [본문으로]
- 참고문헌 14 [본문으로]
- 참고문헌 15 [본문으로]
- 참고문헌 16 [본문으로]
- 참고문헌 17 [본문으로]
- 참고문헌 1, 2, 3 [본문으로]
- 참고문헌 20 [본문으로]
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