보건의료이슈

커뮤니티 케어의 방향과 향후 과제

 

글. 이건세 교수(건국대 의학전문대학원 예방의학과)

 

서론

보건복지부는 2018년 3월 「커뮤니티케어 추진본부」를 구성하고 ‘모두가 어울려 살기 위한 지역사회 포용 확대’를 추진하기 위해 ‘커뮤니티케어 로드맵’을 발표하였다[각주:1]. 이후 5월에는 복지, 보건, 의료 등 다양한 분야 전문가와 복지부, 행안부 소속원 등을 포함한 사회보장위원회 산하 커뮤니티케어 전문위원회를 구성하여, 각계각층의 의견을 수렴하였다[각주:2]. 보건복지부 박능후 장관은「지역사회 통합 돌봄 기본계획」의 1단계인 ‘노인 커뮤니티케어’를 2018년 11월 20일 발표하였다[각주:3].

 

커뮤니티케어의 기본방향과 주요 내용

1) 4대 핵심요소

‘지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어)’은 케어가 필요한 주민들이 자기 집이나 그룹 홈 등 지역사회에 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아갈 수 있도록 하는 지역 주도형 사회서비스정책으로 정의하고 있다. 케어의 영역으로 ① 주거, ② 보건의료, ③ 요양, ④ 돌봄, ⑤ 독립생활 지원을 포함하고 있어 물적 인프라와 다양한 서비스를 연계한 포괄적인 접근을 하고 있다.

2) 대상

커뮤니티케어의 적용대상은 노령 등의 사유로 케어가 필요한 상태로서 평소 살던 집이나 지역사회에서 살기를 희망하는 사람에게 일차적으로 실시되지만, 향후 장애인, 아동, 정신질환자 등으로 필요대상자를 구체화하고 단계적으로 확대할 예정이다. 예컨대, 입원 치료 후 평소 살던 집으로 돌아가기 위해 방문의료, 요양, 돌봄 등의 케어가 필요한 사람, 시설에 입소해 있으나 커뮤니티케어가 제공되면 지역사회에서 이웃과 어울려 살기를 희망하는 사람, 자택, 지역사회에 거주하고 있으나 일상생활에 어려움이 있어 계속적인 거주를 위해서는 케어가 필요한 사람을 대상으로 한다.

 

3) 주요 내용

커뮤니티케어의 주요 내용을 급성기 이후 가정, 재택으로 연결되는 흐름에 따라 소개하면 다음과 같다. 아직 계획 단계이며 이 가운데 일부는 시행 중인 것도 있다. 현실적인 시행 방안이 아직 미흡한 것도 있지만 이대로만 시행되면 커뮤니티케어의 큰 흐름을 만들 수 있을 것으로 기대된다.

 

○ 급성기

급성기 치료 이후 지역사회로 복귀하는 연결경로를 설정하여 서비스를 지속적으로 제공하고 불필요한 사회적 입원은 최소화할 계획이다. 병원에 ‘지역연계실(사회복지팀, 사회복지사·의사·간호사 등)’을 설치하여 퇴원 전 종합적인 환자평가-퇴원 계획을 수립할 예정이다. 의료법 개정을 추진하여 종합병원, 요양병원, 정신의료기관 및 재활의료기관 등 약 2천개 병원에 일정 병상 수를 기준으로 ‘지역연계실’ 설치 또는 전담인력을 배치할 예정이다. 이를 위해 ‘방문의료 활성화방안’과 연계하여 건강보험 수가 보상 체계와 운영·관리체계를 마련할 계획이다.

 

○ 요양병원

전문적 서비스 제공이 가능하도록 요양병원의 기능별 분화를 유도하고 중증 환자에 대해 질 높은 서비스가 제공되도록 수가를 개선할 계획이다. 요양병원에서 노인의 다양한 수요를 전문적으로 지원할 수 있도록 회복·재활, 호스피스, 치매전문 등으로 기능을 분화하고, 환자분류체계를 개편하여, 의학적 입원 필요성이 반영되도록 할 예정이다. 불필요한 장기 입원 방지를 위하여 입원료 체감제 강화 및 본인부담률을 개선해야할 것이다. 회복기 노인환자를 대상으로 집중재활을 지원하여 장애 최소화 및 조기 일상 복귀를 촉진시키고 가정으로 복귀한 이후에는 방문 재활치료 계속 지원할 예정이다.

 

○ 일차의료만성질환관리 및 방문의료

노인 등 만성질환 관리에 있어서 동네의원 의사가 노인 등 만성질환자를 지속 관리하고, 지역사회 기반 케어서비스와 연계를 지원할 예정이다. 중장기적으로 고혈압·당뇨 이외의 다른 만성질환으로 관리질환 확대를 추진할 예정이다. 빅데이터를 활용하여 건강 고위험자를 발굴하고 동네 의원·보건소·지역 보건의료단체 등과 연계하여 만성질환 관리를 지원할 예정이다. 다음으로 중요한 것은 의사, 간호사 등이 노인 등의 집으로 찾아가는 방문의료를 본격화하는 것이다. 퇴원 시 종합적인 환자 평가, 방문치료·환자관리 계획을 수립하고, 방문의료 제공 및 타 의료기관으로 의뢰·회송까지 지원한다는 계획이다. 물론 이를 위해 지역중심 제공체계, 건강보험 수가보상 및 질 관리방안을 마련하여 시범사업(’19)과 제도화(’20)를 추진할 예정이다.

 

○ 장기요양보험

장기요양 대상 수급자 확대 측면에서 2017년 노인의 8.0%(58만 명)에 불과한 수급자 대상을 2022년에는 9.6%(86만 명), 2025년에는 11% 이상 수준(약 120만 명)까지 끌어올리겠다는 목표를 제시하였다. 대상자 범위에 있어 일상생활 수행능력에 제한이 있는 노인(현행 등급 외 A) 등을 단계적으로 장기요양 대상에 포함시킬 예정이다. 장기요양시설 내에 ‘전문요양실’을 설치·운영하여 퇴원 노인 등(장기요양 등급자)에게 간호 및 재가복귀서비스를 제공할 예정이다. 물론 다양한 시범사업(’19)을 거쳐 중간시설 모형 검토 후 본 사업 추진하려고 한다. 시설 중심의 급여에서 재가중심의 급여를 개발하여 통합재가급여 도입 및 신규서비스 개발 등을 통하여 충분한 재가서비스 제공을 추진할 수 있게 할 계획이다. 이외에도 신규 재가서비스로서 외출 시(외래진료 등) 이동지원을 급여화하거나, 주거환경 개선, 장기요양서비스 진입을 지연시키는 예방적 맞춤 서비스로 재편‧확대, 식사배달서비스에 대한 지원 대상기준 및 제공모델 연구, 지역에서 다양한 재가서비스를 종합적으로 제공할 수 있도록 ‘종합재가센터’ 설치운영을 계획하고 있다.

 

 

커뮤니티케어와 한국보건의료연구원

커뮤니티케어를 위해서는 급성기 단계에서부터 가정, 지역사회에 이르기까지 연결된 케어의 제공이 중요하다. 집이나 지역사회에서 의료뿐 아니라 간호, 간병, 생활지원 등 의료-보건-복지-주거 환경에 대한 복합적인 지원 체제를 확보하는 것이 중요하다.

사회복지사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 간병사 등 다양한 인력이 병원, 시설, 가정, 지역사회에서 같이 협력하여 각자 맡은 직무를 수행해야 한다. 환자의 질환, 중증도에 따른 의료가 다직종 협동에 의해, 가능한 한 환자가 익숙해진 지역에서 지속으로 포괄적으로 제공되는 것이다.

방문이 가능한 재택 의료기관뿐 아니라 방문 간호, 방문 재활, 방문 약사 등의 지원체계와 연계가 필요하다. 상호 신뢰를 기반으로 평상시부터 서로의 생각을 이해하고 존중할 수 있는 관계를 형성해 나가는 것도 요구된다[각주:4].

 

일본의 사례를 참고할 필요가 있다. 방문, 재택의료와 관련된 사람들이 협력하는데 있어 곤란한 것 “얼굴이 보이는 관계가 되어 있지 않다”, “쌍방향의 연락이 곤란”, “실시 기관의 정보를 모른다”, “주치의와의 의견교환이 어렵다” 등이다. 관계 기관 간의 정보 공유와 코디네이트 기능을 갖춘 연계 구조의 구축이 필요하다.

재택 의료를 활성화하기 위한 ‘노하우 부족’을 공유하는 것도 중요하다. 재택 의료의 구조나 실시 기관에 관한 정보를 제공하고, 이해 촉진을 위한 대처가 필요하다[각주:5]. IT시스템은 정보공유 방법 중 하나이며, 또한 업무의 효율화를 가능하게 하므로 그 유용성에 대하여 더 말할 나위가 없다. 그러나 IT시스템에도 문제점이 있다.

의료계에서는 대상 질환에 따라서도 필요한 중요 정보가 다르듯이 의료, 간호, 요양, 복지, 생활지원에도 각각 중요하고 필요한 정보는 조금씩 차이가 있다. 이러한 정보를 모두 포함시키면 정보량은 방대해져, 등록에 큰 인력이 필요하므로, 유익성, 효율성이 떨어지는 시스템이 된다.

최소한의 정보로 효율적이고 효과적이 시스템이 구축될 수 있도록 검토가 필요하다[각주:6]. 한국보건의료연구원이 주관한 컨퍼런스에 초청된 일본의 전문가인 니키류 교수는 지역포괄케어시스템에 대해 전국에서 일률적으로 실시되는 ‘시스템’이 아니라, 각각의 지역에서 자율적으로 추진되는 ‘네트워크’라고 하였다. 즉 지역포괄케어시스템은 지역에서 생활하기 위한 지원의 포괄화, 지역연계, 네트워크 형성이라고 강조하였다[각주:7].

 

커뮤니티케어를 위해서는 다양한 기술이 가정이나 지역에서 활용되어야 한다. 예를 들어 포인트 오브 케어 테스팅(Point of care testing, POCT)은 재택의료에서 매우 중요해질 수 있다[각주:8].

“POCT란 피검자의 곁에서 행해지는 조사, 혹은 피검자 스스로가 행하는 검사이며, 검사시간의 단축 및 그 장소에서의 검사라는 장점이 있으며, 신속하며 적절한 진료·간호, 질병의 예방, 건강관리 등 의료의 질, 삶의 질(Quality of Life) 및 만족도의 향상에 공헌하기 위한 검사이다”라고 정의된다.

POCT는 디바이스뿐 아니라 환자를 대상으로 행하는 혈압측정, 피크플로우메트리(peak flow meter), 초음파영상진단, 심전도 등의 생체검사도 포함한다고 할 수 있다. 또한 앞으로는 POCT의 정의에 있는 것처럼 환자 스스로가 검사기기를 사용해 행하는 각종 자가 측정도 이 개념 안에 포함시켜야 할 것이다.

커뮤니티케어가 활성화되기 위해서는 다양한 장비, 기술이 현장에서 활용될 수 있어야 한다.

 

한국보건의료연구원은 보건의료기술진흥법에 기초하여 보건의료 기술 개발 및 보급을 목적으로 설립된 보건복지부 산하 기관으로 근거기반 의료기술평가체계 확립, 미래보건의료 정책지원 선도, 국민건강증진 및 고객가치제도 등을 주요 전략목표로 하고 있다.

특히, 안전성, 유효성에 입각한 신의료기술의 도입, 보건의료의 근거제시와 이를 위한 연구 기반 구축에 대한 사명을 갖고 있다. 커뮤니티케어는 향후 고령사회를 대비한 보건의료체계의 변화를 필요로 하고 있다. 그 동안 분절적이었던 보건과 의료, 복지의 연계를 중요한 내용으로 하고 있으며 기존과는 다른 새로운 서비스 제공 체계, 지역사회에 필요한 다양한 정보와 기술을 필요로 하고 있다.

또한 고령화와 관련된 다양한 산업분야의 활성화와 보건의료분야에서의 산업기술의 적용도필요로 한다. 보건의료 분야의 많은 기존 연구뿐만 아니라, 신기술과 기술개발은 대형 병원 및 대학 중심으로 이루어졌다. 커뮤니티케어가 활성화되기 위해서는 이런 보건의료기술 연구와 개발이 환자의 거주지, 지역사회를 중심으로 수행되고, 개발 후 바로 현장에 적용되는 것이 요구된다.

향후 한국보건의료연구원이 병원, 시설 중심에서 지역사회, 가정 중심의 연구를 수행하여 우리나라의 커뮤니티케어 활성화에 기여하길 바란다.

 

  1. 보건복지부. “재가·지역사회 중심으로 사회 서비스 제공” 커뮤니티케어 (Community Care) 본격 추진. 보도자료. 2018. 3. 13. Available from: http://www.mohw.go.kr/react/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&CONT_SEQ=344177&page=1 [본문으로]
  2. 보건복지부. 한국형“커뮤니티케어(Community Care)”, 전문가와 현장의 참여로 함께 만든다. 보도자료. 2018. 5. 17. Available from: http://www.mohw.go.kr/react/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&CONT_SEQ=344841&page=1 [본문으로]
  3. 보건복지부. 「지역사회 통합 돌봄 기본계획(안)」 - 1단계 : 노인 커뮤니티케어 중심 - . 관계부처 합동. 2018. 11. 20. [본문으로]
  4. almediaweb. 在宅ケアの現状と問題点 : 認知症の⼈の在宅ケアを考える. 재택케어의 현황과 문제점. 치매자의 재택 관리를 생각하다. Available from: https://www.almediaweb.jp/ [본문으로]
  5. 栃木県 在宅医療推進協議会. 栃木県における在宅医療の現状と課題. 平成29年 3月. 토치기현 재택 의료 추진 협의회 토치기현에서의 재택 의료의 현황과 과제 2009년 3월. Available from: http://www.pref.tochigi.lg.jp/e02/documents/documents/ref2h29june.pdf#search='%E6%A0%83%E6%9C%A8%E7%9C%8C%E3%81%AB%E3%81%8A%E3%81%91%E3%82%8B%E5%9C%A8%E5%AE%85%E5%8C%BB%E7%99%82%E3%81%AE%E7%8F%BE%E7%8A%B6%E3%81%A8%E8%AA%B2%E9%A1%8C’ [본문으로]
  6. 髙橋明. 地域連携ITシステムと地域包括ケア. 札医通信. No.606号. 2018.2.20. [본문으로]
  7. NIKI Ryu. 일본에서의 최근 의료제공(병원) 제도 개혁과 논쟁. NECA Annual Conference 자료집. 2018. [본문으로]
  8. 무토 마사키 저, 이건세, 김수진, 박진상 역. 일본의 의료보험 개호보험 개혁, 2025년을 향한 카운트다운. 계축문화사. 2017. [본문으로]

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