[Vol.16 8월호] 보건의료이슈 :: 공익적 임상연구의 역할과 전망

 

 

글. 신채민, 임태환 (한국보건의료연구원)

 

서론

최근 국제적으로 유명한 의학잡지인 《영국 의학 저널(British Medical Journal)》에 실린 논문 등에 의하면, 전 세계 임상연구 등록 사이트인 clinicaltrials.gov에 등록된 585개의 임상연구 중 약 29%가 연구논문으로 출판되지 않으며, 출판되지 않은 논문 중 78%는 그 결과값을 확인할 수 없다고 한다. 즉 출판되지 않은 170개의 임상연구에 등록된 30만 명의 환자는 임상연구에 참여하고도 연구결과가 공개되지 않아 이익은커녕 위험에 처할 수도 있다고 하였다. 또한 최근 미국과 캐나다의 일부 연구자들이 조사한 바에 의하면, Clinicaltrials.gov에 등록된 546개의 의약품 관련 임상연구 중 약 63%인 344개의 연구가 제약회사 지원으로 수행된 연구이며, 나머지 202개의 연구는 비영리 단체나 정부 주도 임상연구로 확인되었다. 관련 연구들에 대해 분석한 결과, 제약회사 지원으로 수행된 연구는 그렇지 않은 연구보다 시험대상 의약품의 효과가 비교군에 비해 4배 이상 좋은 것으로 나타났다. 또한 부정적인 임상결과의 대부분은 출판되지도 않았을 뿐더러, 인허가를 위해 비교군을 위약(placebo)으로만 설정하거나 통계방법을 다양하게 시도하여 효과의 크기를 인위적으로 과장되게 표현하기도 하였으며, 연구결과를 객관적인 양 포장하기 위해 유령 연구자를 내세워 연구논문을 작성하게 한 사례 등이 보고되었다. 그 결과, 최근 견고하지 않은 결과분석값의 출판을 통해 인허가를 받은 다국적 제약회사의 유명 약들이 당초 인허가 검토자료와 다르게 부작용 또는 심지어 사망에까지 이른 사례가 제시되자, 한 의학저널 전문가는 많은 관련 출판사들이 산업계 지원으로 수행되는 연구의 무분별한 출판을 심각하게 재고해야 한다고 하였다.

 

따라서 본고에서는 산업계가 주도하는 인허가용 임상시험의 한계와 문제점 등을 파악하고, 이에 대한 해결책으로 공익적 임상연구의 필요성에 대해 설명하며, 우리나라에서 필요한 공익적 임상연구 활용체계와 지원체계에 대해 제시해 보고자 한다.

본론

1. 산업계 주도 인허가용 임상시험의 한계와 문제점

산업계 주도 임상시험이란, 일반적으로 인허가 획득을 위해 또는 인허가 후 사후 모니터링 등을 위해 산업계의 지원으로 의료기관 등에서 수행하는 임상시험을 말한다. 산업계 주도 임상시험은 다른 임상시험이나 연구와 달리 산업계의 재정적 지원을 받기 때문에 시험 자체는 안정적으로 진행된다. 하지만 모든 연구자료가 지원받은 산업계 의뢰자에게 보고될 뿐만 아니라, 의뢰한 회사에 유리하게 임상시험 결과가 도출되거나 회사에 불리한 임상시험 결과는 출판이 안 될 가능성이 높은 특성이 있다.

 

예를 들어, 비교군 또는 시험군의 용량을 조절해 가면서 시험군의 독성은 최소화하고 효과는 극대화하는 시험결과값만 사용하거나, 다기관 임상연구를 수행하되 결과값이 좋은 기관의 임상연구값만 채택하여 연구논문으로 출판하는 경우도 있으며, 다양한 임상연구 종료점을 설정해 놓고 가장 이상적인 결과값이 나오는 종료점을 선택하여 임상연구 결과를 공개하는 경우도 있다. 그 밖의 우호적인 결과값이 나오는 하위 그룹을 선택하여 해당 결과값이 전체의 결과값인 양 포장해서 논문을 출판하기도 한다. 최근 다국적 제약회사인 G사는 항우울제인 팍실(Paxil)이라는 약품에 대한 임상시험 결과 중에 청소년 자살을 증가시켰다는 사실이 있음을 알았는데도, 이 사실을 고의적으로 숨기고 나머지 결과만 발표하였다. 비록 이후의 면밀한 분석을 통해 청소년 자살과 팍실 복용 간에 직접적인 연관은 없음이 밝혀지기는 했으나, 이것이 결과를 은폐한 것에 대한 면죄부가 될 수는 없다고 할 것이다. 또한 다국적 제약회사 중 하나인 M사의 진통제 바이옥스(Vioxx)의 임상시험 결과, 이 약을 복용한 군이 비교약을 복용한 군에 비해 심장발작의 위험이 4배 증가하였다. 하지만 M사는 바이옥스로 인한 부작용이 아니고 비교약이 심장 보호기능이 있어서 나타난 결과라고 주장하였다. 이에 비교약 관련 임상시험 검토결과, 비교약에는 그런 효과가 없었음이 밝혀지면서 사회적으로 큰 혼란을 주었다.

 

이러한 예들은 산업계의 이해관계가 미국 의학연구를 부패하게 만든 대표적인 것으로서 2005년 《새너제이 머큐리 뉴스(San Jose Mercury News)》에 실린 한 기사에 의하면, 약품에 관한 임상시험 시스템은 전반적으로 이해관계로 가득 차 있기 때문에 관련 전문가나 정치가 또는 비평가들이 일반 국민의 건강을 보호할 수 있는 신뢰할 만한 임상시험 환경을 조성하는 데 앞장서야 한다고 주장하였다. 비록 산업계 주도 임상시험을 통해 얻은 임상결과값이라고 하더라도 공익적 임상연구처럼 연구시작 전에 연구 프로토콜과 분석방법을 일반인에게 공개할 뿐만 아니라, 데이터를 얻은 후에 해당 내용을 공개하여 처음에 제시된 방법대로 분석되었는지 여부와 결과값이 정확한지 여부를 확인할 수 있도록 해야 한다고 하였다. 왜냐하면 해당 임상 데이터는 산업체 주도로 연구된 연구결과라고 하더라도 향후 일반인 또는 환자에게 적용될 의약품 또는 의료행위 등에 대한 것이기 때문에 해당 업체 소유가 되어서는 안 된다는 게 저자의 입장이다. 또한 저널 리뷰 과정도 공개되어야 하며, 연구결과가 부정적이라고 하더라도 연구 프로토콜과 분석방법이 견고하다면 저널에 게재할 수 있도록 유명 의학저널들이 노력해야 한다고 하였다. 덧붙여 이렇게 해야만 건실한 임상시험 결과가 도출되고, 환자의 안전을 보호할 수 있을 것이라고 하였다.

 

2. 공익적 임상연구의 정의와 필요성

공익적 임상연구란 연구자 주도 임상연구의 하나로, 특정 산업계나 산업체와 이해관계 없이 학술적 목적이나 개선된 치료법과 진단법 등을 확인하기 위해 현존하는 의약품, 의료기기 또는 의료기술에 대한 안전성과 유효성을 분석하는 임상연구이다. 산업계 주도 임상시험과의 주된 차이는 이해관계가 없는 연구진이 특정 업계의 이익이 아닌 최적의 진료법을 찾기 위해 수행하는 연구라는 점이다.

 

위에서 설명한 바와 같이 산업계 주도의 임상시험은 인허가를 얻기 위한 것으로, 그 결과가 산업체의 이익과 결부되어 있어 객관적인 결과값을 얻는 데 한계가 있다. 반면에 공익적 임상연구는 다른 어떤 형태의 연구보다 신뢰성 있고 투명한 연구결과를 도출할 수 있기 때문에 의료현장에 도입할 최적의 의료기술을 찾고, 이러한 연구 근거를 토대로 관련 진료지침을 개발하는 데 꼭 필요한 수단이다. 특히 특정 이익 주체가 없는 희귀질환 치료법이나 의약품은 공익적 임상연구가 아니면 임상적 근거를 생성할 계기가 없으므로 이에 대한 지원이 절실하기도 하다. 이러한 공익적 임상연구를 잘 활용한다면, 우리나라 의료수준을 향상시키고 국민에게 더욱 안전하고 효과적인 의료기술을 제공하는 데 기여할 수 있다는 장점이 있다. 하지만 연구비 지원 주체가 국가이기 때문에 국가에서 공적인 자금과 조직을 지속적으로 지원하지 못한다면 실행이 불가능하다는 단점이 있다. 이와 같은 이유로 공익적 임상연구는 국민 의료비의 효율적 사용과 최적의 의료기술 제공 등을 위해 다른 어느 연구분야보다 보건의료 연구자금 배정 시 우선적으로 고려되어야 하는 분야라고 할 수 있다.

 

       그림 1. 산업체와 정부의 임상연구 수행과 관리 범위에 따른 이해상충 정도의 크기
                     출처：http://slu.edu/Documents/law/SLUJHP/Rodwin_Article.pdf

 

3. 공익적 임상연구 지원 현황

실제로 미국이나 영국 등 선진국에서는 공익적 임상연구의 중요성을 인식하고 공공조직을 통해 많은 지원을 하고 있다. 대표적인 예로, 미국 오바마 정부에서는 PCORI(Patient-Centered Outcomes Research Institute)라는 공공조직을 통해 2014년 한 해에 보건의료 R&D의 10%인 33억 달러(약 3조 3,000억 원)를 공익적 임상연구에 투자하고 있으며, 영국에서는 10억 파운드(약 1조 7,000억 원)를 관련 재원에 투입하여 NETSCC(NIHR Evaluation, Trials and Studies Coordinating Centre)라는 조직의 지원하에 공익적 임상연구를 수행하고 있다. 이렇게 공익적 임상연구에 대한 재정지원과 연구 활성화가 지속적으로 이루어져야 하는데도 현재 우리나라에서 수행되는 공익적 임상연구의 규모는 선진국에 비해 저조하며 지원분야도 극히 제한적이다. 또한 이를 수행하는 공적인 조직도 근거창출임상연구국가사업단(NSCR：National Strategic Coordinating Center of Clinical Research)의 하나에 불과한 상황이다. 비록 2005년 동 사업이 본격적으로 시작된 이후 2014년 5월 현재 1,864건의 논문과 950건의 학술발표와 함께 41건의 임상진료지침을 성과로 얻음으로써 다른 연구지원 조직에 비해 그 존재의 중요성이 부각되었으나, 이러한 노력을 기울여 왔는데도 근거창출임상연구국가사업은 일몰형으로 2015년 3월에 종료될 예정이므로, 이에 대한 대책과 대안에 대한 중장기적인 계획 마련이 시급한 상황이다.

 

4. 지속 가능한 보건의료 시스템을 위한 공익적 임상연구 적용과 활용분야 제안

아쉽게도 우리나라에는 임상시험 또는 임상연구와 관련해 우수한 인재와 인프라가 갖추어져 있는데도, 그동안의 임상시험 형태를 보면 산업계 주도의 신약이나 신의료기기 개발을 위한 것이 대부분이었다. 즉 현존하는 치료법 중 가장 효과적인 치료법을 확인하거나 공적인 지원이 불가피한 희귀질환에 대한 치료법 등에 대한 임상연구를 포함하여, 신개발 유망의료기술에 대한 임상연구 지원과 함께 임상진료지침 개발의 근거생성을 위한 연구수행이 미미하였다. 따라서 현재 근거창출임상연구국가사업단에서 지원하는 연구 외에 향후 공익적 임상연구가 확대 적용될 수 있는 분야에 대해 간단히 언급해 보면 다음과 같다.

 

1) 의료기술의 비교효과와 비용효과성 평가를 위한 공익적 임상연구 인프라 구축
국민의 입장에서 가장 효과적이며 경제적인 치료와 진단을 받기 위해서는 먼저 현재 사용하고 있는 의료기술 간의 비교효과와 비용효과성 평가에 필요한 중장기 규모의 임상적 근거생성이 필수적이다. 이를 위해 먼저 현재 활용되고 있는 질환별 다기관 코호트 구축 자료에 대하여 공익적 목적의 활용을 촉진시켜야 한다. 뿐만 아니라 의료기술의 비교효과 평가와 비용효과성 평가에 대한 의료계, 정부, 그리고 사회 전반의 수요를 체계적으로 파악하여야 하며, 이를 위한 다기관 코호트를 구축하고, 전향적 임상연구를 수행할 수 있는 공익적 사고방식과 견고한 인프라를 가진 의료기관을 선정하여 관련 연구를 지원하여야 할 것이다.

 

2) 제한적 의료기술에 대한 임상연구 지원
새롭게 개발되어 신의료기술평가를 받은 의료기술 중 일부는 임상적 근거가 다소 부족하여 연구단계 의료기술로 결정이 되는 경우가 있다. 하지만 연구단계 의료기술 중에는 대체기술이 없거나 희귀질환 치료ㆍ진단법으로 임상 도입이 시급한 의료기술이 있다. 이 의료기술들은 의약품이나 의료기기처럼 특정한 이익 주체가 없기 때문에 국가 차원에서 지원하지 않으면 임상적 근거생성이 어려운 경우가 많다. 이를 해결하기 위한 방안으로 정부에서는 2014년부터 일부 의료기술을 제한적 의료기술로 선정, 일정 요건을 갖춘 의료기관에서 일정 기간 동안 비급여의 형태로 사용할 수 있게 함으로써 관련 임상 근거생성을 촉진하고 그 과정을 관리할 예정이다. 그러나 이 제도는 부족한 임상 근거의 창출을 연구의 형태로 하는 것이 아니라 비급여 진료의 형태로 하는 것이기 때문에 제도적인 한계가 있다고 할 수 있다. 또한 현재로서는 이에 대한 적용대상 기술과 환자 지원범위가 극히 제한적이므로 이에 대한 지원 확대가 이루어져야 진정한 제한적 의료기술의 효과를 많은 환자들이 누릴 수 있을 것이다. 이러한 제도의 정착과 확대를 통하여 제한적 의료기술 분야를 공익적 임상연구 지원의 한 분야로 선정하고 대상범위를 확대하여 환자 지원체계를 강화한다면 희귀ㆍ난치 질환 환자들과 가족들의 고충을 해결할 수 있지 않을까 한다.

 

3) 신개발 유망의료기술에 대한 임상연구 지원
매년 약 4,000억 원의 공적인 R&D 자금이 신약, 신개발 의료기기, 신의료기술 등의 개발에 투입되지만, 의료계 수요 파악 없이 개발되거나 임상연구 설계 자체의 문제 등으로 해당 의료기술이 보험권에 진입도 못 하고 귀중한 세금만 낭비하게 되는 경우가 허다하다. 국가 연구자금이 유망한 의료기술에 제대로 투자되고 양질의 임상적 성과를 얻어 의료현장에 도입될 수 있도록 하려면 개발단계부터 체계적으로 상담, 임상연구를 지원해 주는 사전자문(preconsultation) 체계 마련이 절실하다. 이러한 신개발 유망의료기술의 발굴과 지원체계는 국가 보건의료 R&D의 효율적 사용이라는 관점에서, 그리고 보건의료기술 수준에 대한 국가 브랜드 위상 강화라는 측면에서 공익적 임상연구의 한 분야로 지원되어야 할 것이다.

 

4) 비교효과 평가결과를 토대로 한 진료지침 개발
질 높은 임상연구는 의료기술 비교효과 평가의 객관적 근거로 활용되는 것 외에 임상진료지침 개발에 사용될 수 있는 양질의 근거가 될 수 있다. 의료계에서 양질의 진료지침을 개발할 수 있도록 견고한 임상연구 결과와 함께 진료지침의 개발단계부터 검증단계까지 관련 공익적 재원과 인프라를 지원한다면 직접적으로 국민건강과 보건의료체계의 질적 향상이라는 성과를 낳을 수 있을 것이다.

 

그림 2. 공익적 임상연구 지원분야와 관련 활용분야

 

결론

최근에 안전성과 관련하여 일련의 사건ㆍ사고 등을 보면서, 정부가 단순히 경제논리에만 휘말려 관련 보건의료기술이 제대로 수행된 임상시험에 근거하는 것인지에 대한 면밀한 검토 없이 의료제품을 의료시장에 성급히 도입하고 있는 것은 아닌지 국가 차원에서 신중하게 판단해야 한다. 우리나라 국민이 안심하고 치료받을 수 있는 환경 조성을 위해서는 기본적으로 실력 있는 객관적 주체가 생성한 임상 근거자료를 토대로 관련 의료행위가 선정되어야 하고, 보건의료 의사결정과 정책결정이 이루어져야 할 것이다. 이러한 과정의 바탕에는 견고한 공익적 임상연구 지원체계 구축과 지속적 운영이 자리 잡아야 함은 필수적이다. 더 나아가 이러한 임상적 근거를 전 세계적으로 공유하여 아직 공익적 임상연구가 정착되지 않은 국가들이 사용할 수 있도록 제공해 준다면, 전 인류의 건강에 기여할 뿐만 아니라 우리나라의 임상적 근거 평가연구의 신뢰성과 임상연구 수준의 위상을 높이고, 그 결과로 의료경쟁력을 강화하는 토대가 될 것이다.

 

이를 위해서는 현재 위기에 처해 있는 공익적 임상연구 지원과 관리 시스템을 되살리고, 그 규모를 양적ㆍ질적으로 강화하여야 하며, 이에 대한 국회, 정부, 의료계, 그리고 국민의 지속적인 관심과 호응이 필수적임을 이 글을 통해 강조하는 바이다.

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