[Vol.27 8월호] 이달의 NECA연구 :: 회전근개 파열 환자의 다양한 치료법에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석

 

 

 

글. 김세희 연구원(한국보건의료연구원 의료기술평가연구팀)

 

분당에 사는 안영미(57세)씨는 최근 팔이 위로 들리지 않고 옷을 입고 벗기도 힘들 정도로 통증이 심하여 A병원을 방문하였다가 ‘회전근개 파열’ 진단을 받았다. A병원 의사는 관절경을 통하여 어깨 수술을 하는 것이 좋겠다고 권유하였다. 망설이던 안씨는 B병원을 다시 방문하였고, B병원의 의사는 운동치료와 주사치료를 통한 보존치료만으로도 충분히 치료할 수 있다고 하였다. 안씨는 어떻게 결정해야 할지 고민하고 있다.

 

 

❚ 회전근개 파열이란?

 

회전근개 파열이란 회전근개를 구성하고 있는 근육(극상근, 극하근, 견갑하근 및 소원근)이 파열된 경우를 말한다. 흔히 오십견이라고 명명되는 동결견(유착성 관절낭염)의 경우 영상학적 소견은 파열이 없이 정상인데 반해 관절가동범위의 제한과 어깨 통증이 있는 질환으로 회전근개 파열과는 구별이 필요하다.

고령사회로 진입하면서 건강수명이 강조됨에 따라 회전근개 파열에 대한 적극적인 치료수요로 매년 환자 수가 대폭 증가하고 있으며, 진단기술 및 의료기술의 발전으로 인하여 수술에 포함한 다양한 치료법들이 개발되었다. 그러나 현재까지 회전근개 파열의 자연경과(natural course)에 대하여 명확하게 알려지지 않았고, 파열, 통증, 기능저하의 정도에 따라서 매우 다양한 양상을 보이기 때문에 근거수준이 높은 양질의 연구가 필요한 실정이다.

 

 

 

그림 1. 회전근개 파열
출처: http://www.vismmd.com/shoulder_rotator.html

 

 

❚ 회전근개 파열의 치료법

 

회전근개 파열의 치료법으로는 <표 1>과 같이 크게 보존치료와 수술치료가 있다. 보존치료는 약물치료, 운동치료, 주사치료, 물리치료 등 다양한 방법을 통하여 치료한다. 수술치료는 파열된 회전근개에 대한 봉합술과 함께 견봉성형술을 시행하는 것을 주로 의미하며, 최근 국내에서는 주로 관절경적 봉합술을 시행함으로써 수술 후 통증을 줄이고 빠른 재활을 할 수 있도록 노력하고 있다.

 

표 1. 회전근개파열 치료의 종류

구 분		치료의 종류
수술치료		관혈적 회전근개봉합술(open rotator cuff repair) 소절개 회전근개봉합술(mini-open rotator cuff repair) 관절경적 회전근개봉합술(arthroscopic rotator cuff repair)
보존치료	약물치료	비스테로이드성 소염 진통제 (경구투여, 국소적용)
	운동치료	스트레칭: 수동적 관절가동범위의 회복, 고유감각 회복운동 근력강화운동: 회전근개 근력강화운동, 견갑안정화 운동
	주사치료	견봉하 윤활낭 주사, 관절낭내 주사, 증식치료, 재생치료
	물리치료	초음파 온열치료, 전기치료, 레이저 치료

 

❚ 체계적 문헌고찰 연구방법

 

회전근개 파열의 다양한 치료법 간 비교를 위하여 체계적 문헌고찰을 시행하였다. 체계적 문헌고찰이란 특정 연구 질문에 대해 현재까지 발표되었던 연구결과를 종합하는 연구방법이다. 이 연구에서는 국내외 9개의 검색 엔진을 통하여 2014년 9월까지 발표된 논문을 검색하여 체계적 문헌고찰 연구절차에 따라서 관련된 8편의 문헌을 분석에 포함시켰다. 대상자는 평균 50세 이상의 회전근개 파열환자로 한정하였으며, 갑작스러운 부상으로 인한 외상성 파열 환자가 대상자 중 50% 이상 넘는 논문의 경우 제외하였다. 주요 관심 결과변수는 회전근개 파열에 대한 치료법을 고려할 때 중요한 어깨의 기능변화, 통증변화, 그리고 관절가동범위 변화 등이었고, 치료 후 1년 시점의 결과를 보고한 연구를 대상으로 하였다. 분석방법은 치료법 간의 비교를 위하여 네트워크 메타분석과 공통대조군 간접비교법을 이용하였다. 분석은 Intention to treat(ITT) 분석법과 Per protocol(PP) 분석법을 모두 수행하였으며 ITT분석법을 주 분석법으로 계획하였다.

 

※ Intention to treat vs. Per protocol이란?

- ITT 분석이란, 처음 배당한 치료군에 근거하여 분석을 하는 방법이다. 가령, 한 연구에서 A약물 복용군에 10명, B약물 복용군에 10명을 배정하였으나 실제 A군에 속한 환자 2명이 연구에서 탈락하였다고 한다면, 처음 배정된 대로 A군을 10명, B군을 10명으로 분석하는 것이 ITT 분석법, A군을 8명, B군을 10명으로 보고 분석하는 것이 PP 분석법이다.
ITT 분석법에서는 실제 진료상황에서 관찰할 수 있는 치료효과의 참값에 가까운 값을 얻게 된다. PP 분석법은 연구계획서를 잘 준수하였을 때 관찰할 수 있는 치료법의 이론적인 치료효과를 반영한다.^[각주:1]

ITT 분석법은 bias가 적고 실제를 보다 잘 반영한다는 점에서 장점이 있으나 치료실패군이 섞임으로 인하여 해석상 어려움이 있을 수 있다. PP는 치료법의 순전한 효과를 반영한다는 데 있어서 장점이 있으나, ITT 분석법에 비하여 bias가 크다는 단점을 가지고 있다.

식약처의 임상시험계획서 및 결과보고서의 통계적 고려사항(2009)에 따르면,  ITT 분석법과 PP 분석법을 모두 제시하여 일치하는 결과를 보이는 것이 가장 이상적이나, 결과가 일치하지 않을 경우에는 연구계획 단계에서부터 분석대상군을 정의할 때에 미리 어느 분석 대상군을 주 분석 대상군으로 간주할 것인지 기술하여야 한다. 일반적으로는 ITT 분석법을 주 분석법으로 정의하나 특별한 경우에는 PP 분석법을 주 분석법으로 정의할 수 있다. 이러한 경우 주 분석 대상군의 선택이 정당화되어야 하고, 엄격한 규정이 적용되어야 한다.^[각주:2]

 

 

 

❚ 연구결과

 

1) 어깨기능
○ ITT 분석법
회전근개 파열의 치료 효과와 관련하여 어깨의 기능 변화를 보고한 연구는 7편이었고, 연구들에서는 다양한 수술치료와 운동치료(physiotherapy)를 치료법으로 수행하였다(표 2 참조). 기능 향상에 대한 결과를 ITT 분석법으로 분석해보았을 때, 수술 치료 중 (1) 관혈적 회전근개봉합술(open rotator cuff repair)가 (4) 운동치료(physiotherapy)를 단독으로 받은 환자들보다 기능을 향상시켰고, 같은 수술치료 중에서도 (3) 소절개 회전근개 봉합술(mini-open rotator cuff repair)보다 기능을 향상시켰다(평균차, 11.9와 11.0). 이외의 치료들 사이에서는 유의한 차이가 없었다.

표 2. 어깨 기능 변화 문헌에 보고된 치료법  

번 호	치료법
(1)	관절경적 회전근개봉합술(arthroscopic rotator cuff repair)
(2)	관절경적 회전근개봉합술+혈소판 풍부 혈장 사용 (arthroscopic rotator cuff repair+PRP)
(3)	소절개 회전근개봉합술 (mini-open rotator cuff repair)
(4)	운동치료(physiotherapy)
(5)	견봉성형술(acromioplasty)
(6)	관혈적 회전근개봉합술(open rotator cuff repair)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

그림 2. 베이지안 네트워크 모형을 통한 어깨기능 변화 분석: ITT 분석법

 

표 3. 베이지안 네트워크 모형을 통한 어깨기능 변화 분석 결과: ITT 분석법

variable	mean difference	95% Credible interval		Prob>0
		Lower	Upper
2-1	-1.7	-4.8	1.0	0.1
3-1	-3.6	-10.1	2.9	0.1
4-1	-2.7	-8.9	2.9	0.2
5-1	-2.0	-8.1	3.4	0.2
6-1	8.4	-1.1	17.5	0.9
3-2	-1.8	-9.0	5.4	0.3
4-2	-0.9	-7.8	5.7	0.4
5-2	-0.3	-6.5	6.4	0.5
6-2	10.1	-0.1	19.9	1.0
4-3	0.9	-7.0	9.6	0.6
5-3	1.5	-6.8	9.9	0.7
6*-3	11.9	0.7	24.1	1.0
5-4	0.6	-7.3	7.5	0.6
6*-4	11.0	3.7	18.0	1.0
6-5	10.4	-0.4	20.2	1.0

* 통계적으로 유의하게 기능향상이 있는 것으로 분석된 치료법

 

 

○ PP 분석법
PP 분석법에 사용된 문헌은 어깨의 기능 변화를 보고한 연구가 한 편 제외되어 총 6편이었고, 모든 치료들 사이에서는 유의한 차이가 없었다.

 

그림 3. 베이지안 네트워크 모형을 통한 어깨기능 변화 분석: PP 분석법

 

 

표 4. 베이지안 네트워크 모형을 통한 어깨기능 변화 분석 결과: PP 분석법

variable	mean difference	95% Credible interval		Prob>0
		Lower	Upper
2-1	-1.7	-5.2	1.1	0.1
3-1	-3.4	-10.7	3.7	0.2
4-1	1.0	-6.3	8.2	0.6
5-1	1.2	-5.3	8.2	0.6
3-2	-1.7	-9.1	6.7	0.3
4-2	2.7	-4.6	11.2	0.8
5-2	3.0	-4.5	11.0	0.8
4-3	4.4	-6.2	15.1	0.8
5-3	4.7	-5.0	14.5	0.9
5-4	0.3	-7.8	7.4	0.5

* 통계적으로 유의하게 기능향상이 있는 것으로 분석된 치료법(모두 통계적으로 유의하지 않음)

 

2) 통증변화
 ○ ITT 분석법
통증변화 정도는 ITT 분석법에서는 총 4편의 연구들에 대해서 분석을 하였으며 (1) 관절경적 회전근개봉합술(arthroscopic rotator cuff repair) (2) 관절경적 회전근개봉합술+혈소판 풍부 혈장 사용(arthroscopic rotator cuff repair+PRP) (5) 견봉성형술(acromioplasty) (6) 관혈적 회전근개봉합술(open rotator cuff repair) 치료를 받은 환자가 (4) 운동치료(physiotherapy)를 단독으로 받은 환자에 비해서 통증이 감소되는 경향을 보였다(평균차 0.8~1.4).

 

표 5. 통증변화 문헌에 보고된 치료법

번호	치료법
(1)	관절경적 회전근개봉합술(arthroscopic rotator cuff repair)
(2)	관절경적 회전근개봉합술+혈소판 풍부 혈장 사용 (arthroscopic rotator cuff repair+PRP)
(3)	소절개 회전근개봉합술 (mini-open rotator cuff repair)
(4)	운동치료(physiotherapy)
(5)	견봉성형술(acromioplasty)
(6)	관혈적 회전근개봉합술(open rotator cuff repair)

 

 

 

그림 4. 공통대조군 간접 비교를 통한 통증 분석: ITT 분석법

 

 

표 6.  공통대조군 간접 비교를 통한 통증 분석 결과: ITT 분석법

variable	mean difference	95% Confidence interval
		Lower	Upper
1-2	0.1	-0.7	0.9
1-3	-0.3	-1.1	0.5
1*-4	-1.2	-1.8	-0.6
1-5	-0.4	-1.0	0.2
1-6	0.2	-0.6	1.0
2-3	-0.4	-1.5	0.7
2*-4	-1.3	-2.3	-0.3
2-5	-0.5	-1.5	0.5
2-6	0.1	-1.0	1.2
3-4	-0.9	-1.9	0.1
3-5	-0.1	-1.1	0.9
3-6	0.5	-0.6	1.6
4-5*	0.8	0.2	1.4
4-6*	1.4	0.8	2.0
5-6	0.6	-0.2	1.4

* 통계적으로 유의하게 통증감소가 있는 것으로 분석된 치료법

 

 

○ PP 분석법
통증에 대한 PP 분석은 2편의 문헌이 제외되어 2편에 대하여 수행한 결과, (2) 관절경적 회전근개봉합술+혈소판 풍부 혈장 사용(arthroscopic rotator cuff repair+PRP) 치료를 받은 환자가 (3) 소절개 회전근개봉합술(mini-open rotator cuff repair) 치료를 받은 환자에 비하여 통증이 감소되는 경향을 보였으나 임상적으로 의미가 큰 차이는 아니었다(-0.4).

 

 

 

 

그림 5. 공통대조군 간접 비교를 통한 통증 분석: PP 분석법

 

 

표 7.  공통대조군 간접 비교를 통한 통증 분석 결과: PP 분석법

variable	mean	95% Confidence interval
		Lower	Upper
1-2	0.1	-0.7	0.9
1-3	-0.3	-1.1	0.5
2*-3	-0.4	-1.5	0.7

* 통계적으로 유의하게 통증감소가 있는 것으로 분석된 치료법

3) 관절가동범위
관절가동범위는 2개의 문헌을 대상으로 분석한 결과, (1)　관절경적 회전근개봉합술+조기 수동적 운동군(arthroscopic rotator cuff repair+early passive motion)인 환자들이 （2）소절개 회전근개봉합술+조기 수동적 운동군(arthroscopic rotator cuff repair+early passive motion)인 환자들보다 약 9-10도 더 많이 관절이 움직여졌으나 임상적으로 큰 의미 있는 차이는 아니었다.

 

표 8. 관절가동범위 문헌에 보고된 치료법

번호	치료법
(1)	관절경적 회전근개봉합술+조기 수동적 운동군 (arthroscopic rotator cuff repair+early passive motion)
(2)	소절개 회전근개봉합술+조기 수동적 운동군mini-open rotator cuff repair)
(3)	관절경적 회전근개봉합술+수동적 비운동군 (arthroscopic rotator cuff repair+no passive motion)

 

 

 

그림 6. 공통대조군 간접 비교를 통한 관절가동범위(ER, FF) 분석

 

표 9.  공통대조군 간접 비교를 통한 관절가동범위(external rotation) 분석 결과

variable	mean difference	95% Confidence interval
		Lower	Upper
1*-2	9.0	2.1	15.9
1-3	-0.3	-12.8	12.2
2-3	-9.3	-23.6	5.6

* 통계적으로 유의하게 관절가동범위 향상이 있는 것으로 분석된 치료법

 

표 10.  공통대조군 간접 비교를 통한 관절가동범위(forward flexion) 분석 결과

variable	mean difference	95% Confidence interval
		Lower	Upper
1*-2	10.0	0.2	19.8
1-3	6.3	-4.5	17.1
2-3	-3.7	-18.3	10.9

* 통계적으로 유의하게 관절가동범위 향상이 있는 것으로 분석된 치료법

 

❚ 결론

 

이 연구에서 주 분석법으로 한 ITT 분석법의 결과에 따르면, 수술치료가 보존치료에 비해서 치료 후 1년 시점의 통증이 개선된 경향이 있었으나, 어깨에 대한 통증, 일상생활수행능력, 근력, 관절가동범위 등을 합하여 산출한 기능향상점수에 있어서 여러 치료법 간의 차이를 논하기는 어려웠으며, 관절가동범위 역시 임상적으로 큰 의미가 있는 차이가 없었다. 따라서 현재까지 발표된 논문을 통하여 각 치료법의 정확한 적응증을 찾기 어려운 실정이다. 현재 우리나라에서 어깨 질환에 대한 치료요구가 지속적으로 빠르게 높아지고 있기 때문에 가장 효과적이고 합리적인 진료 지침이 마련되는 것이 속히 필요하다. 이를 위하여 잘 설계된 전향적 임상연구가 이루어져야 하며, 임상적 경험이 풍부한 의료진의 적극적인 참여를 통하여 회전근개 치료에 대한 합의가 필요하다.

 

1. 함창곡 등, 의학논문출판가이드라인, 대한의학학술지편집인협의회, 2013 [본문으로]
2. 식품의약품안전청, 임상시험계획서 및 결과보고서의 통계적 고려사항, 2009 [본문으로]