[Vol.33 2월호] 이달의 NECA연구 :: 전정신경염에서 전정억제제와 전정재활치료의 단기임상효과 비교분석을 위한 국내 다기관 연구

 

 

 

글. 김주연 부연구위원(한국보건의료연구원)

❚ 연구배경
어지럼증은 머릿속이 움직이는 느낌을 수반하는 불안정한 감각을 일컫는 단어로, 성인 인구의 20% 이상이 1년에 1회 이상 어지럼 증상을 호소한다.^{[각주:1] [각주:2]} 2009년부터 2013년까지 건강보험심사평가원에서 발표한 국내 다빈도 질환분류에 따르면 어지럼관련 질환이 100위 이내의 발생빈도가 높은 질환으로 분류되며 그 순위가 꾸준히 상승하고 있다.^[각주:3] 어지럼을 주 증상으로 하는 질환중 하나인 전정신경염은 인구 10만 명당 3.5명꼴로 발병한다고 알려져 있다.^{[각주:4] [각주:5] [각주:6]}

 

전정신경염의 치료는 초기 급성기(발병 3-5일)의 오심, 구토 및 어지럼에 의한 고통을 경감시키기 위한 약물처방이 이뤄지지만, 급성기가 지나면 환자들의 증상이 호전되기 시작하는데 양쪽 전정계의 불균형에 대한 중추신경계의 보상작용을 이끌어내기 위해서 되도록 빠른 시기에 전정재활치료를 시행하여 말초성 전정기능 불균형을 중추신경계에서 보상하도록 전문가들은 권장한다. 전문가들의 권장사항임에도 불구하고, 우리나라의 경우는 아직까지 전정재활치료를 의료 행위로 인정하지 않고 있다. 이러한 현상은 전정신경염 환자를 진찰하는 임상전문가로 하여금 전정재활운동을 우선적으로 선택하기 보다는 대증치료방법인 약물처방(전정억제제)을 치료방법으로 선택하는 것을 선호하게 하는 원인을 제공한 것으로 예상된다.

 

본 연구는 전정신경염에 대해 표준 치료 프로토콜을 적용함으로써 불필요한 진료비 상승을 막고 환자에게는 올바른 치료를 선택할 수 있도록 하기위한 노력의 하나로 진행되었다.

 

 

*전정기관: 전정기관은 달팽이관의 뒤 위쪽, 반고리관의 앞 아래쪽에 위치하고 있으며, 둥근주머니(구형낭, saccule)과 타원주머니(난형낭, utricle)로 이루어져 있다. 둥근주머니는 세로로 서 있는 구조이고 아래쪽의 달팽이관과 가깝게 위치해 있으며, 타원주머니는 수평면상에 위치하고 반고리관과 가깝게 위치해 있다. 둥근주머니와 타원주머니는 이음관(연낭관)이라 불리는 관으로 연결되어 있다.

출처: 네이버 건강백과 ‘전정기관’

그림1. 전정기관

 

❚ 연구목적
본 연구는 국내 의료기관에서의 전정신경염관련 진료현황을 조사하고 약제-전정재활운동관련 문헌고찰을 통해 전정재활의 효과를 확인하고자 하였다. 동시에 국내 전문 의료인들의 추천 치료지침을 검증함으로써 국내 진료현황에 맞는 어지럼 진료지침을 확립하고자 수행하였다.

 

❚ 연구방법

본 연구에서는 전정신경염에 관련된 건강보험심사평가원의 청구자료 조사를 통하여 국내 어지럼 진료현황을 조사하였고, 약제-전정재활운동관련 문헌고찰을 통해 전정재활의 효과를 확인하였다. 또한 어지럼 관련 국내 전문 의료인들을 대상으로 전정신경염에 대한 진료방침에 관한 설문조사를 실시하였으며, 이를 바탕으로 전향적 무작위 다기관 연구를 통해 약물요법과 전정재활치료 임상효과 비교연구를 하였고 연구에는 치료 전과 후의 이학적 검사, 전정기능검사 및 어지럼 장애척도 설문이 포함되었다.

 

❚ 연구결과

1. 전정신경염관련 건강보험청구자료 분석

 주상병이 전정신경염으로 청구된 명세서현황을 살펴보면, 2009년 115,514건에서 2013년에는 130,130건으로 연평균 약 126,000건이었으며 매년 증가추세를 나타내고 있었다. 매년 여성의 비율이 남성에 비해 높았으며, 65세 미만의 비율이 65세 이상의 비율보다 높은 것으로 나타났다(표1). 총 진료비는  2009년 약 80억원에서 2013년에는 약 100억원으로 연평균 약 90억원으로 나타났으며, 환자 당 평균 진료비는 2009년 약 14만원에서 2013년에는 약 16만원으로 연평균 약 14만원이었다(표2).

 

표1. 전정신경염 환자현황

구분		2009년		2010년		2011년		2012년		2013년
		n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
전체		115,514	100.0	116,227	100.0	127,320	100.0	139,239	100.0	130,130	100.0
성별	남성	38,175	33.0	38,573	33.2	42,682	33.5	46,723	33.6	45,212	34.7
	여성	77,339	67.0	77,654	66.8	84,638	66.5	92,516	66.4	84,918	65.3

연령	65세미만	75,842	65.7	76,558	65.9	83,778	65.8	90,376	64.9	82,629	63.5
	65세이상	39,672	34.3	39,669	34.1	43,542	34.2	48,863	35.1	47,501	36.5

 

 

표 2. 전정신경염 환자 진료비 현황                                                           단위: 원

구분	2009	2010	2011	2012	2013
총비용	7,950,617,000	7,855,328,390	8,879,641,240	9,362,280,270	9,839,364,350
환자 당 평균	139,019	135,903	142,142	143,904	160,070

 

주상병이 전정신경염으로 청구된 명세서에서 관련 처치(표준순음청력검사/언어청각검사, 검안경 검사, 전기안진검사)의 청구현황을 살펴보았다.

표준순음청력검사/언어청각검사의 경우 2009년 9,176건에서 2013년 10,738건으로 연평균 약 10,000건이 청구되었으며, 검안경 검사의 경우 2009년 14,938건에서 2013년 26,774건으로 연평균 약 21,000건이 청구되었다. 전기안진검사는 2009년 8,363건에서 2013년 5,563건으로 연평균 약 6,200건이 청구되었다.

표 3. 전정신경염 환자 진단을 위한 처치 명세서 현황                                    단위: 건

처치	2009	2010	2011	2012	2013
표준순음청력검사/언어청각검사	9,176	9,991	11,140	11,418	10,738
검안경 검사	14,938	18,099	21,799	25,226	26,774
전기안진검사	8,363	5,621	5,559	5,971	5,563

다음으로 전정신경염 환자에서 명세서당 평균처방일수는 벤조다이아제핀 39.9일, 베타히스틴 234.2일, 최토제/진토제 126.5일, 은행잎 추출물 128.3일, 항히스타민 123.1일, 스테로이드 37.1일 이었다.

표 4. 전정신경염 환자에서 약제별 명세서 당 평균 처방일수

구분	2009	2010	2011	2012	2013
벤조다이아제핀	40.1	38.9	39.5	37.9	42.9
베타히스틴	237.6	259.0	242.7	237.3	194.6
최토제/진토제	81.3	124.3	142.3	188.2	96.6
은행잎 추출물	90.3	135.2	138.3	124.7	153.2
항히스타민	119.5	121.8	122.9	119.9	131.4
스테로이드	38.2	37.5	38.2	33.7	37.9

2. 전정신경염관련 체계적 문헌고찰

전정신경염에서 전정재활치의 효과를 확인하기 위하여 체계적 문헌고찰(SR; systematic review) 방법론을 적용한 연구를 진행하였다. 국내 및 국외 문헌 데이터베이스를 활용한 검색결과 1996년부터 2015년 5월까지 출판된 총 5,869건(국내 140건, 국외 5729건)의 문헌이 검색되었으며, 선택/배제 기준에 따라서 46건(국내 0건, 국외 46건)에 대하여 원문 검토를 실시하였다. 배제 사유에 해당하는 문헌 43건을 배제하고 총 3건의 문헌이 선택되어 평가되었다.

표 5. 체계적 문헌고찰에 선택된 문헌의 일반적 특성

번호	제1저자	출판년도	시험종류	대상수 (중재/대조)	중재군	비교군
1	Goudakos	2014	RCT	40 (20/20)	전정재활	약물투여 (corticisteroids)
2	Strupp	1998	RCT	39 (19/20)	전정재활	무처치
3	Stoian S	2012	non-RCT	24 (13/11)	초기 1개월 전정재활	초기 1개월 무처치 후, 1개월 전정재활

체계적 문헌고찰 결과, 전정신경염에서 전정재활운동은 재활운동을 실시하지 않는 것보다 증상의 치료에 효과적임을 확인하였다. 전정재활운동을 실시한 환자군은 자세의 균형을 객관적으로 나타낼 수 있는 SP value와 어지럼증상을 환자가 주관적으로 판단하는 어지럼장애척도-신체, disability scale, visual analog scale 등에서 모두 전정재활운동을 실시하지 않은 환자군보다 좋은 결과를 나타내었다.^{[각주:7] [각주:8]} 또한 전정재활운동은 치료약제(corticosteroids)를 사용한 군과의 증상완화 측면에서 동등한 효과를 가짐을 확인하였다.^[각주:9] 이를 토대로 전정재활운동은 치료약물을 대신할 수 있는 효과가 탁월한 전정신경염 치료방법으로 권장할 수 있음을 알 수 있었다.

 

3. 전정신경염의 진단 및 치료에 관한 의료인대상 설문조사

아직까지 국내에서 자가치료가 가능한 전정신경염 환자를 대상으로 어떠한 검사와 치료가 이뤄지고 있는지 조사된 적이 없었다. 이에 연구진은 현재 어지럼증을 호소하는 환자를 다루는 어지럼 관련 전문가들의 전정신경염 진단 및 치료방법에 대해 알아보는 설문을 선행조사 형태로 진행하였다. 설문은 전정신경염에서 치료방법에 대한 인식을 질문하는 형태로 개발되었으며, 대한이과학회와 대한이비인후과 개원의사회 회원을 대상으로 실시하였다. 설문기간은 2015년 4월 15일부터 5월 7일까지 총 23일 이었다. 설문의 내용은 응답자 신상에 관한 4개 문항과 전정신경염 치료에 사용하는 검사법 14개 문항, 급성기 치료관련항목 8개 문항, 입원 시 치료법에 관한 6개 문항, 전정재활치료관련 14개 문항의 선택형 응답의 형태로 구성되었다.

 

본 설문의 응답자는 74개 기관 총 131명이었다. 상급 종합병원 근무자가 48명(36.6%), 대학병원급 종합병원 26명(19.8%), 일반종합병원 9명(6.9%), 전문병원 혹은 어지럼 전문 클리닉 11명(8.4%), 의원 37명(28.2%)이었다. 전문의로서 근속기간은 2년 22명(16.9%), 2-5년 미만 24명(18.5%), 5-10년 25명(19.2%), 10년 이상 59명(45.4%)으로서, 비교적 어지럼 관련 전문 종사자로 임상경험이 풍부할 것으로 예상된다. 진료과목은 이비인후과 130명(99.2%)으로 대다수를 차지하였다.
 
급성기 치료 관련 사항으로, 첫째 전정신경염이 진단된 경우 입원여부를 묻는 질문에는 59.2%만이 증상이 심할 경우에 입원시킨다고 대답을 하였고, 반드시 입원시킨다는 응답은 14.6%, 입원시키지 않는다는 응답은 21.5%로 비교적 입원이 필요하다는데 동의하는 응답자가 많았다.

 

둘째, 급성기에 선택하는 약물 종류를 묻는 질문에는 항히스타민 계열이 76.2%, 진토제가 72.3%, 디아제팜과 같은 벤조다이아제핀 계열이 86.9%로 응답하였다.

 

셋째, 전정신경염의 치료를 위한 입원기간은 56.9%에서 3-4일로 응답한 반면, 일주일 이상 입원하는 경우는 0%로써 비교적 예후가 좋거나 경미한 질환으로 간주하는 경향을 보였다.

 

4. 전향적 임상연구

전정신경염으로 진단받은 환자(고막과 청력은 정상이면서 다른 신경학적인 징후가 없는 어지럼 호소환자) 중, 연구에 동의한 환자를 대상으로 전정억제약물과 전정재활운동의 어지럼증상개선 효과에 대한 연구를 진행하였다. 환자를 무작위 배정방법으로 대조군과 시험군을 나눈 뒤, 시험군에게는 전정재활운동을 시행하고, 대조군에게는 dimenhydrinate(50mg, Po, 3 times/day)를 표준처방으로 3일간 투여하였다. 약제 투여일수와 운동치료기간은 설문조사를 토대로 설정하였다. 전정재활운동의 경우, 적응훈련과 대치훈련을 포함하였으며, 전정재활운동 수행의 정확성을 확보하기 위해 전정재활운동 일대일 교육과 함께 동영상 및 재활훈련표를 배포하여 각자 집에서도 재확인하며 따라 할 수 있도록 자각학습방법을 시행하였다. 운동유지의 객관성을 확보하기 위해 자기기입식 치료일지를 작성하여 내원일에 제출하도록 하였다.

 

표6. 전정재활운동 (1일 5회 실시)

번호	이름	설명
1	안구단속훈련	머리를 고정하고 정해진 물체보기
2	안구추적훈련	머리를 고정하고 움직이는 물체 따라보기
3	1x운동Ⅰ	움직이는 물체를 머리 흔들며 보기
4	1x운동Ⅱ	움직이는 물체를 머리를 상하로 흔들며 보기
5	2x 운동Ⅰ	딱딱한 바닥에서 눈뜨고 머리를 좌우로 흔들며 걷기
6	2x 운동Ⅱ	딱딱한 바닥에서 눈뜨고 머리를 상하로 흔들며 걷기
7	대치훈련Ⅰ	딱딱한 바닥에서 눈감고 머리를 좌우로 흔들며 걷기
8	대치훈련Ⅱ	딱딱한 바닥에서 눈감고 머리를 상하로 흔들며 걷기
9	대치훈련Ⅲ	푹신한 바닥에서 눈뜨고 머리를 좌우로 흔들며 걷기
10	대치훈련Ⅳ	푹신한 바닥에서 눈뜨고 머리를 상하로 흔들며 걷기
11	대치훈련Ⅴ	푹신한 바닥에서 눈감고 머리를 좌우로 흔들며 걷기
12	대치훈련Ⅵ	푹신한 바닥에서 눈감고 머리를 상하로 흔들며 걷기

 
연구결과는 연구 개시 후에 2, 4, 8주에 각각 시험군과 대조군에서 자발안진, 온도안진검사, 동적자세검사, 설문조사 등을 반복시행하며 개인정보제공에 동의한 환자들의 진료 기록을 전자증례기록지(eCRF)를 통해 수집하였다.

 

주관적 어지럼정도를 반영하는 어지럼 장애척도 및 객관적 신체척도인 자발안진의 경우, 약물군이 조기에 효과가 좀 더 있는 것으로 보였다. 한편, 자세와 관련하여 전정척수반사로의 회복을 반영하는 동적자세검사에서는 전정재활운동군에서 좀 더 빠르게 향상되는 것을 알 수 있었다. 하지만 최종적으로 8주를 추적 관찰했을 때 모든 척도에서 두 군 간의 차이는 없었다.

 

 

그림 2. 어지럼 장애척도 결과 그래프

 

 

 

그림 3. 동적 자세검사 결과 그래프

 

5. 전정재활운동의 확산

본 연구에서는 환자의 이해와 재활운동의 순응도를 높이고, 환자나 보호자에게 올바른 전정재활치료 방법을 확산시키고자 환자 전정재활운동 동영상(https://www.youtube.com/watch?v=ez0y1_MOdmA)을 제작하여 온라인 공개하였다. 또한 전정재활운동에 관련된 내용을 담은 환자안내서(별첨 1)를 발간하여 환자, 보호자 그리고 전문 의료인에게 배포하여 전정재활운동을 확산시키고자 노력하였다.

 

❚ 결론

전정신경염처럼 전정기관의 기능변화로 유발되는 가역적인 질환에서 전정보상을 억제하는 약제의 과다 혹은 장기간 사용은 증상의 장기화를 유발시키므로 증상 초기의 어지럼 증상 경감만을 목적으로 해야 하며 이후 지속적인 전정재활운동을 유지하도록 해야 한다는 것이 전문 의료진의 높은 정도의 합의된 의견으로 생각된다.

 

이런 내용을 건강보험심사평가원의 자료를 통해 국내의 진료현황과 비교했을 때, 벤조다이아제핀은 권고량의 14.3배, 항히스타민의 경우 43.8배 긴 기간 동안 투약이 이루어졌을 뿐만 아니라 이런 처방의 오남용의 경향은 매년 전국적으로 증가하고 있다는 사실을 밝힐 수 있었다.

전정재활치료는 연령-성별에 구별 없이 언제 어디서나 사용이 가능하고 매우 생리적인 치료법이다. 이번 연구를 통해 전문 의료인이 권하는 벤조다이아제핀 3일 처방과 4주간의 전정재활운동군에서 발병 8주에 측정된 어지럼장애척도 및 각종 전정기능검사상 차이가 없음을 확인한 바, 합리적인 전정신경염 치료방법은 단기간 약물치료와 급성기 이후에 지속적인 전정재활운동이라고 결론내릴 수 있다.
 
※ 별첨1. 전정재활운동 환자안내서(리플릿)

 

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