[알쓸상식] 신포괄수가제란 무엇인가

 

신포괄수가제란 무엇일까요?

 

안녕하세요, NECA 서포터즈 나눔온도 팀입니다. 오늘 다룰 주제는 새로운 지불 제도 ‘신포괄수가제’입니다! 병원의 부담은 줄이고 의료의 질도 유지할 수 있는 신포괄수가제, 함께 알아보실까요?

 

 

1. 포괄수가제란 무엇일까요?

 

포괄수가제란 입원환자가 받은 검사, 투약, 처치, 입원기간 등에 관계없이 질병별로 미리 정해진 진료비를 병원에 지불하는 입원진료비 정액제입니다. 포괄수가제는 두 가지로 분류할 수 있습니다. 질환의 중증도에 상관없이 의료서비스를 제공한 횟수에 따라 정해진 금액을 지불하는 건당 정액제, 그리고 일정한 분류체계에 기초하여 진료비를 지불하는 진단명 부과제로 분류하여 볼 수 있습니다(정석훈 등, 2010). 현재 대한민국에서 도입하고 있는 포괄수가제는 후자에 해당하는 것으로, 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도입니다(건강보험심사평가원 홈페이지). 포괄수가제는 행위별 수가제로 인한 과잉진료와 그로 인한 의료사고와 같은 왜곡된 우리나라 의료체계를 바로잡고, 건강보험을 지속 가능하게 할 수 있는 중요한 정책대안입니다(김윤, 2012).

 

<포괄수가제의 장점>

• 본인 부담금의 감소, 건강보험의 보장성 확대
• 병원비의 예측 가능
• 건강보험의 지속가능성 보장
• 적정한 진료 보장
• 진료비 심사로 인한 마찰 감소
• 진료비 청구와 계산방법 간소화
• 건강보험진료비의 신속한 지급

(출처: 건강보험심사평가원 홈페이지: Available from : https://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA030066000000#)

 

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2. 신포괄수가제는 왜 필요할까요?

 

현재 실시되고 있는 포괄수가제는 제도 도입의 용이성에 중점을 두어서 비교적 진료내용의 편차가 작은 단순한 7개 질병군(백내장수술, 편도수술 및 아데노이드 수술, 항문수술, 탈장수술, 맹장수술, 제왕절개분만, 자궁수술)을 대상으로 제한적으로만 실시되고 있습니다. 그러나 포괄수가제가 가지고 있는 태생적 한계로 의사비용과 병원비용 분리의 제한성, 장기입원 환자에 대한 지불 부정확성, 신의료기술 도입 체계 미비 등의 문제가 지속적으로 제기되어 왔습니다. 따라서 이러한 포괄수가제의 단점을 보완하고 적정한 수가 보장과 의료자원의 효율적 활용 위해 신포괄수가제가 제안된 것입니다(강길원,2010).

 

3. 신포괄수가제는 무엇인가요?

 

신포괄수가제는 기존의 포괄수가제에 행위별수가제적인 성격을 반영한 혼합형 지불제도로 입원기간 동안 발생한 입원비, 처치 등 기본적인 의료서비스는 미리 정해진 포괄수가를 적용하고, 의사의 수술 및 시술에 대해서는 행위별수가를 별도로 적용하는 제도입니다. 현재의 포괄수가제는 비교적 단순한 7개의 질병군에만 적용하고 있으나 신포괄수가제의 경우 4대 중증질환(암ㆍ뇌ㆍ심장ㆍ희귀난치성질환)과 같이 복잡한 질환까지 포함시켜 더 많은 입원환자가 혜택을 받을 수 있습니다. 이와 더불어 초음파와 같이 진료에 필수적인 비보험 검사 등에도 보험이 적용되기 때문에 환자들의 진료비 부담을 감소시킬 수 있습니다(건강보험심사평가원 홈페이지).

 

<표1. 포괄수가제와 신포괄수가제의 비교>

(출처: 건강보험심사평가원 홈페이지: Available from : https://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA030066000000#)

 

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4. 신포괄수가제의 기대효과

 

첫째, 기존 포괄수가제와 비교하였을 때 환자 단위의 지불정확성을 향상시킬 수 있습니다. 그러므로 이전에는 지불정확성이 담보되지 않아 포괄수가제를 적용하기 어려웠던 내과 환자나 4대 중증질환과 같은 복잡한 질환 환자들에게도 포괄수가제를 확대 적용시킬 수 있습니다.

 

둘째, 신포괄수가제를 도입하면 전체 입원지료비의 80%정도까지 포괄수가를 적용시킬 수 있어 비용 절감에 대한 동기 부여를 가능하게 합니다. 이와 더불어 재원일수가 짧을수록 유리하도록 수가를 설계하거나 조정할 수 있어 재원일수 단축을 유도할 수 있습니다. 이러한 제도적 장치들의 효과가 즉각적인 입원 진료비 감소로 이어지지는 않겠지만, 건당 입원 진료비의 증가 속도를 둔화시켜 장기적으로 전체 입원 진료비 증가 속도를 감소시키는데 기여할 수 있을 것으로 기대됩니다.

 

셋째, 기존 체계에서는 비급여 진료비에 대한 관리가 불가능하다는 한계를 신포괄수가제를 통해 뛰어 넘을 수 있습니다. 비급여 항목를 관리함으로써, 비급여 서비스의 과도한 확대를 막고, 효율적인 급여확대를 할 수 있다는 것이 신포괄수가제의 큰 장점입니다.

 

넷째, 급여수가를 적정수준으로 유지함으로써 진료행태의 왜곡을 바로 잡을 수 있을 것입니다. 더불어 신포괄수가제는 합리적인 의료비 관리 수단과 수가 정상화 방안을 통해 의료제공자와 보험자 모두가 만족할 수 있는 대안을 제시할 것으로 기대됩니다(강길원, 2010).

 

이렇게 새로운 진료비지불제도 신포괄수가제에 대해 알아보았습니다! 신포괄수가제를 통해 환자의 진료비 부담은 줄이고 필요한 진료는 보장함으로써 더욱 나은 의료환경이 제공되기를 바라며 이만 마치겠습니다. 감사합니다!

 

참고문헌

1. 정석훈, 이용균. 건강보험 진료비 지불제도의 동향과 개편방안보고서. 원주 : 한국병원경영연구원;2010.

2. 김윤. 포괄수가제 완전정복 : 시민운동의 눈높이에서. 복지동향. 2012;(165):10-13.

3. https://www.hira.or.kr/main.do [Homepage on the Internet]. [cited 2019.5.28] Available from : https://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA030066000000#

4. 강길원. [주제토론 1] 우리나라 진료비지불보상제도의 개혁 : 신포괄수가제 도입의 의의와 주요 논쟁점. 한국보건행정학회 학술대회논문집. 2010;(2):21-37.